В течение последних 20 лет лучевая диагностика сделала гигантский качественный скачок, появились новые модальности, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томографии, гибридные методы диагностики, в рутину пришли новые методики — диффузия, перфузия, спектроскопия. Вместе с этим вырос объем знаний. Удержать актуальные знания о семиотике и дифференциальной диагностике заболеваний всех органов тела человека стало едва ли возможно. К этим знаниям добавился еще один пласт — взаимосвязь с клиническим компонентом. Сегодня чтобы не ошибиться с выводами, рентгенологу нужно знать, например, особенности действия лекарственных препаратов. Классический пример — мониторинг рака легкого на фоне иммунотерапии; если не учитывать особенность этого типа лечения, можно легко спутать псевдопрогрессию с истинным прогрессированием опухолевого процесса.
На фоне растущего «снежного кома» знаний специализация рентгенологов стала постепенно «сужаться»: распространенным стало деление по модальностям, кто-то стал заниматься только рентгенодиагностикой, кто-то КТ, а кто-то МРТ. Такое подразделение имеет свои преимущества, особенно в том, что касается методики сбора данных, однако в нем есть и ограничения. Например, концентрируясь на возможностях привычной модальности, легко можно утратить объективность, советуя коллеге-клиницисту, как построить алгоритм лучевого обследования. Со временем все больше отделений лучевой диагностики стали практиковать ротацию специалистов, когда врачи попеременно работают с различными модальностями.
Еще одним трендом «сужения» специалистов лучевой диагностики стала субспециализация. Одними из первых к такому обособлению пришли исследователи молочной железы; сегодня нечасто встретишь специалиста по маммографии, который при этом занимается чем-то еще. В то же время такие врачи стремятся дополнительно овладеть томосинтезом, МР-визуализацией и УЗД молочных желез, это позволяет им точно выбрать наиболее информативный для конкретного случая метод исследования и как можно раньше поставить диагноз.
Наблюдается все большее обособление лучевой диагностики в педиатрии и нейрорадиологии, такой же тренд мы видим в лучевой диагностике спортивной травмы. Это имеет свое основание: дети вовсе не маленькие взрослые, даже методика проведения исследований у них часто отличается от исследований взрослых, не говоря уже о существенных отличиях спектра заболеваний. Лучевая диагностика заболеваний центральной нервной системы требует детальных знаний анатомии и методик, которые нередко просто не имеют рутинного применения в других анатомических областях, например трактографии и перфузии. Лучевая диагностика повреждений суставов у спортсменов также требует специальных знаний, новичку в этой области легко как переоценить увиденное, так и пропустить патологию на фоне нагрузочных изменений.
Сегодня в Европейском обществе радиологов (ESR, myesr.org) зарегистрировано 15 субспециализированных сообществ. Одни из наиболее активных — Европейское сообщество нейрорадиологов, Европейское сообщество урогенитальной визуализации, Европейское общество скелетно-мышечной радиологии.
Данные сообщества объединяют специалистов из разных стран (в том числе России, Беларуси и т.д.): они разрабатывают методические рекомендации, стандарты протоколов исследования, перечни обязательных знаний и навыков в своей субспециализации, а также проводят специализированные мастер-классы и конференции.. В большинстве сообществ проходят многоэтапные экзамены. Рентгенолог, прошедший такой экзамен, получает сертификат соответствия стандартизированному сообществом уровню знаний.
В России наиболее активным субспециализированным сообществом является Национальное общество нейрорадиологов, президентом которого является Игорь Пронин.
Значит ли это, что наши европейские коллеги обладают лишь ограниченным набором знаний в рамках выбранной анатомической области?
Это не совсем так, обучение специальности построено таким образом, что ординатор постепенно проходит все субспециализации, получая необходимые базовые знания в каждой из них. Детальный план такого обучения представлен в документе ESR, он лежит в основе большинства программ ординатуры по лучевой диагностике в странах Европы (https://www.myesr.org/education/training-curricula). Ежедневная работа в широкопрофильных лечебных учреждениях Европы нередко также не предполагает в субспециализации описаний, и рентгенолог в повседневной практике сталкивается с необходимостью анализа исследования любой модальности и анатомической области.
Зачем же нужна субспециализация?
Во-первых, это позволяет проводить экспертный анализ клинических случаев. Например, специалист широкого профиля по МРТ головного мозга сделает вывод, что перед ним внутримозговое опухолевое образование лобной доли. Нейрорадиолог способен дополнить, что это наиболее вероятно глиобластома IDH-дикого типа, расположенная в области функциональной зоны Брока доминантного полушария. Эта информация будет иметь большое значение в планировании тактики ведения такого пациента.
Во-вторых, экспертиза в определенной анатомической области позволяет рентгенологу делать описание быстрее с меньшим числом ошибок, ведь ширина дифференциального ряда в одной области всегда меньше, чем во всех анатомических областях сразу. Также «узкие» специалисты, как правило, более эффективно коммуницируют с коллегами клинических специальностей, точнее оценивают релевантность выявленных изменений в отношении тактики лечения.
Всем ли рентгенологам нужна субспециализация?
Вовсе нет. Ни в коем случае нельзя преуменьшать важность широкого кругозора рентгенолога. В особенности это относится к врачам, которые работают в амбулаторных учреждениях, им приходится сталкиваться с патологией всех областей и они, как правило, хорошо знают лучевую семиотику наиболее распространенных заболеваний. Однако когда у такого специалиста возникает затруднение с оценкой выявленных изменений, он может передать такой случай коллеге, который узко специализирован в этой области. Именно такая концепция реализуется сейчас в Московском референс-центре лучевой диагностики. Благодаря тому, что сотрудниками Центра становятся рентгенологи и широкого и узкого профиля, они смогут как перераспределять нагрузку между собой, так и консультировать врачей медицинских организаций в сложных диагностических случаях по своей субспециализации.