20 ноября в Центре диагностики и телемедицины прошла онлайн-конференция, посвящённая безопасности контрастного усиления. Эксперты обсудили вопросы применения контрастирования у пациентов с заболеваниями почек, патологией щитовидной железы, у беременных и лактирующих женщин, а также затронули тему оказания первой помощи и юридической ответственности сотрудников отделений лучевой диагностики при анафилактических реакциях.
К конференции подключились 915 врачей, а своим мнением за круглым столом поделились 13 экспертов:
Сергей Морозов - главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике.
Ирина Архипова - заведующая отделом усовершенствования врачей Центра.
Екатерина Гусева - врач-рентгенолог, эксперт учебного центра.
Дмитрий Буренечев - заведующий отделением лучевой диагностики ГКБ им. А.К. Ерамишанцева.
Людмила Хлудова - врач аллерголог-иммунолог Института иммунологии.
Месроп Погосян - анестезиолог-реаниматолог Хадасса Медикал.
Татьяна Анисимова - медицинский юрист Клиники Лядова.
Владимир Барышов - заведующий отделением лучевой диагностики ГП №68.
Сергей Карпов - заведующий отделением лучевой ГП №220.
Кирилл Петров - руководитель службы лучевой диагностики сети Медскан.
Олег Бронов - заведующий отделением лучевой диагностики НМХЦ им. Н.И.Пирогова.
Татьяна Бондаренко - заведующая нефрологическим отделением ГКБ им. А.К. Ерамишанцева.
Леонид Моргунов - заведующий эндокринологическим отделением ГКБ им. А.К. Ерамишанцева.
Резюмировать 2,5 часовое обсуждение можно следующим набором выводов:
Не бойтесь острого повреждения почек после введения контрастного препарата.
Постконтрастное острое повреждение почек и нефрогенный системный фиброз -осложнения, которые пугают многих врачей-рентгенологов. Однако вероятность их развития очень низка. Врач-нефролог Татьяна Бондаренко успокоила коллег и рассказала, что контраст-индуцированная нефропатия встречается в 0,6-2,3% от всех проведенных исследований. Также она отметила, что лечение острого повреждения почек не представляет трудностей для клиницистов и может потребовать диализа не более, чем только в 0,7% случаев.
Не проверяйте скорость клубочковый фильтрации у всех подряд пациентов.
Оценивать функцию почек имеет смысл только у пациентов группы риска: людей старше 75 лет, пациентов с заболеваниями почек, единственной почкой, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, миеломной болезнью, хронической сердечной недостаточностью, принимающих нефротоксические препараты. Оптимальный метод оценки почечной функции это не анализ сывороточного креатинина, а расчёт скорости клубочковый фильтрации по формулам CKD-EPI у взрослых и Bedside Schwarz у детей. Пороговое значение СКФ для проведения исследования – 30 мл/мин/м кв поверхности тела.
Грейте контрастные препараты перед введением.
Среди всех факторов риска развития почечных осложнений важно помнить про дополнительные. Они связаны именно с техникой проведения исследования, и мы, врачи-рентгенологи, можем на них повлиять. Вязкость контрастного препарата - один из таких факторов. Решение простое - грейте контрастные препараты перед исследованием до уровня температуры тела. Эта несложная манипуляция снижает вязкость контрастного препарата в 2 раза, а, следовательно, и риск развития осложнений.
Отягощенный аллергологический анамнез у пациента - не повод отказывать в исследовании.
Среди всех аллергических реакций, которые могут быть у пациента, значимой для врача-рентгенолога являются: тяжелая или средней степени тяжести реакция на контрастное вещество того же класса в анамнезе, тяжелая реакция на другие аллергены. Но даже этот факт является всего лишь относительным противопоказанием. Тактика действий врача в таком случае напрямую зависит от того, насколько срочно необходимо сделать исследование. Если речь идёт об экстренной ситуации, можно заменить контрастное средство, сделать премедикацию или провести исследование в условиях стационара/в присутствии реаниматолога. Если же исследование плановое, самым разумным будет направить пациента к аллергологу. Людмила Хлудова, врач-аллерголог, рассказала, что в таком случае на приеме врач узнает у пациента детали его аллергологического анамнеза, определит, есть ли аллергия на конкретный контрастный препарат (не забудьте при направлении указать, каким конкретно препаратом вы пользуетесь в своем отделении) и при необходимости назначит премедикацию.
Тиреотоксикоз не всегда является противопоказанием к проведению исследования.
В Европейских рекомендациях (ESUR) и в инструкции к некоторым препаратам тиреотоксикоз является противопоказанием к проведению исследования с контрастированием. Врач-эндокринолог, Леонид Моргунов, пояснил, что в таких случаях решение о контрастировании должно приниматься индивидуально. Ведь если пациент принимает тиреостатическую терапию, исследование не навредит.
Метформин - безопасный препарат.
Считается, что метформин повышает уровень молочной кислоты в организме. И если у пациентов снижена функция почек, то это может повлиять на риск развития лактоацидоза. Леонид Моргунов, врач-эндокринолог, поделился со слушателями, что метформин - безопасный препарат, и лактоацидоз при его применении встречается крайне редко, поэтому его не стоит опасаться.
В случае беременных женщин, главный вопрос, который нужно решить рентгенологу касается не введения контрастного препарата, а целесообразности самого исследования.
Если исследование принципиально влияет на ведение беременности, способ родоразрешения, здоровье матери и ребенка, то конечно его нужно проводить. И если врач принял такое решение, неразумно будет отказывать в контрастировании. Тем более, что контрастный препарат не оказывает прямого повреждающего действия на организм плода. Но не забывайте, что согласно Европейским и Американским рекомендациям нужно оценить функцию щитовидной железы в первую неделю жизни ребенка, так как избыточное содержание йода может вызвать гипотиреоз.
Кормящим мамам рекомендуйте сцедить молоко и отложить кормление на 24 часа после исследования.
Несмотря на то, что процент йодсодержащего контрастного средства, который попадает в молоко матери, пренебрежимо мал, в инструкциях к препаратам обычно рекомендуют прервать кормления на определенный период. Придерживайтесь инструкций.
В случае возникновения неотложных состояний - не паникуйте и действуйте по алгоритму.
Пожалуй, самый большой страх врача-рентгенолога при проведении исследований с контрастированием касается неотложных состояний, в частности анафилаксии. Чтобы вовремя поставить диагноз и начать лечение пациента, нужно быть внимательным к мелочам и обращать внимание на внезапно появившиеся: осиплость голоса, папулы на коже, хрипы, сыпь, снижение давления, боли в животе и т.д. А дальше нужно просто действовать по алгоритму. Конечно, врач, который ни разу не сталкивался с подобной ситуацией, может запаниковать и растеряться. Именно поэтому реаниматолог Месроп Погосян порекомендовал всем рентгенологам регулярно проходить обучение сердечно-легочной реанимации и оказанию помощи в неотложных ситуациях.
Конечно, это лишь малая часть выводов, к которым пришли врачи в ходе обсуждения.
Но самая главная мысль, которую эксперты хотели донести до слушателей: контрастирование - это не страшно, если подходить к этому вопросу с умом, внимательно читать рекомендации и инструкции к препаратам.
Не бойтесь проводить исследования с контрастным усилением и помните, что врач-рентгенолог тоже врач и должен уметь принимать взвешенные решения и нести за них ответственность.