Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике

ISSN 2618-7124
УДК 615.84+616-073.75
ББК 53.6
О-75

 

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»

 

Составители:

Гомболевский В.А. – к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Лайпан А.Ш.– врач-рентгенолог, аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Бадюл М.И. – врач-рентгенолог

Инджиев А.А. – врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

Буренчев Д.В. – д.м.н., заведующий отделением рентгенодиагностических и радиоизотопных методов исследований ГБУЗ "ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ"

Шапиев А.Н. – аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Ким С.Ю. – к.м.н., врач-рентгенолог

Морозов С.П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике в ЦФО РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике ДЗМ, директор ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

 

О-75 Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И., Инджиев А.А., Буренчев Д.В., Шапиев А.Н., Ким С.Ю., Морозов С.П. Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 15. – М., 2018. – 55 с.

 

Рецензенты:

Николай Васильевич Нуднов – д.м.н., профессор, профессор кафедры рентгенологии и радиологии РМАНПО, заместитель директора по научной работе ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ

Денис Николаевич Проценко – к.м.н., доцент кафедры анестезиологи и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, главный специалист по анестезиологии – реаниматологии ДЗМ, главный врач ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ»

Предназначение: методические рекомендации предназначены для врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов, медицинских и процедурных сестер, руководителей здравоохранения в медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического звена и разработаны с целью стандартизации принципов применения контрастных препаратов при проведении диагностических исследований.

 

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

 

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2018

© ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии

Департамента здравоохранения города Москвы», 2018

© Коллектив авторов, 2018

СОДЕРЖАНИЕ

• Нормативные ссылки 
• Обозначения и сокращения
• Введение
• Основная часть
• Стратегии отбора и принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием
• Виды и классификация контрастных средств
• Применение контрастных препаратов в диагностической практике: цели, показания, дозировка
• Побочные нежелательные реакции при введении контрастных препаратов 
• Побочные реакции, связанные с функцией почек (контраст-индуцированная нефропатия)
• Экстравазация контрастных препаратов
• Контрастные исследования у больных сахарным диабетом, принимающих метформин
• Применение КП у беременных и кормящих грудью женщин
• Безопасность ультразвуковых контрастных препаратов
• Побочные реакции на пероральные бариевые КП
• Другие замечания, относящиеся к безопасности КС
• Применение контрастных препаратов по незарегистрированным показаниям (off label use)
• Безопасность
• Список использованных источников
• Приложения

 

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы (стандарты):

1. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12.04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств»
2. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» от 09.12.2010 г.
3. Методические рекомендации Ассоциации медицинских сестер России «Сборник материалов для медсестры процедурного кабинета» от 2011 г.
4. Приказ МЗ РФ №541н от 23.07.2010 г. «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»

 

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЙН – йодная нагрузка

КИН – контраст-индуцированная нефропатия

КП – контрастный препарат

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСФ – нефрогенный системный фиброз

ПВК – периферический внутривенный катетер

РИ – рентгеновские исследования

РКП – рентгеноконтрастный препарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМП – скорая медицинская помощь

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ХЛТ – химиолучевая терапия

 

ВВЕДЕНИЕ

Применение контрастных препаратов (КП) при различных методах диагностической визуализации, таких как: рентгеновские исследования (РИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ), является основным компонентом, повышающим качество получаемых изображений и расширяющим диапазон получаемой диагностической информации, которая, в большинстве случаев, определяет тактику ведения пациентов любого профиля заболевания.  В современной лучевой диагностике от своевременного и грамотного применения контрастных препаратов будут зависеть не только точность диагноза, но и оценка динамики процесса, оценка результатов лечения и прогноз заболевания.  Для получения качественных и информативных изображений необходимы: правильный выбор контрастного препарата, его дозы, параметров введения, настройки диагностического прибора и автоматического инжектора.

С каждым днем количество исследований с внутривенным контрастированием увеличивается, все больше контрастных исследований выполняется в амбулаторных условиях, что обусловливает необходимость информирования врачей-рентгенологов на местах о правильном и безопасном применении контрастных препаратов.

Как и с любыми другими медикаментами, применение контрастных препаратов сопряжено с определёнными рисками, в частности, с рисками развития побочных реакций.  Основная задача данных методических рекомендаций – помочь рентгенологам и рентгенолаборантам своевременно распознавать и правильно управлять этими рисками в интересах безопасности пациента.  В данных рекомендациях не будут рассмотрены вопросы безопасного внутриартериального введения КП при эндоваскулярных исследованиях, хотя побочные реакции при данных исследованиях существенно не отличаются от реакций на препараты, изложенных в настоящих рекомендациях.

Основными источниками информации для данного издания стали публикации международных экспертов по контрастным средствам и два основных руководства по безопасности их применения: Руководство по контрастным средствам Американского колледжа радиологов (ACR) от 2017 г. (версия 10.3) и Рекомендации по безопасности контрастных средств Европейского Общества Урогенитальной Радиологии (ESUR) от 2015 г.

Настоящие рекомендации созданы в помощь практикующему врачу-рентгенологу с целью повышения качества проводимых контрастных исследований, а также для эффективного и более безопасного использования контрастных препаратов в ежедневной практике.

 

Консультация и экспертная оценка

Первая, вторая и третья версии проектов данных рекомендаций были созданы в 2014 и 2015 гг. Последняя редакция настоящих рекомендаций была представлена для обсуждения на секции по контрастным средствам в рамках ежегодного съезда Российского Общества Рентгенологов и Радиологов 8 ноября 2016 года, а также на заседании Профильной комиссии по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Российской Федерации 8 ноября 2016г. Данные рекомендации были разработаны в 2017-2018гг.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которые высказали свои замечания и пожелания при их формировании.

Комментарии, полученные от экспертов и редакционного комитета, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций и членами рабочей группы.

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. Стратегии отбора и принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием

1.1 Общие положения

При работе с пациентами, нуждающимся в проведении исследования с внутривенным контрастированием, важно следовать трем общим принципам безопасности:

1. назначение исследования с контрастным усилением должно соответствовать клиническим показаниям;
2. у конкретного пациента не должно быть противопоказаний к применению контрастного препарата;
3. подготовка к исследованию должна быть нацелена на минимизацию вероятности возникновения неблагоприятной реакции на контрастный препарат;
4. персонал всего отделения должен быть готов к оказанию экстренной помощи пациенту при возникновении неблагоприятной реакции.

Соблюдение этих принципов зависит от получения подробной клинической информации о каждом пациенте, адекватной подготовки пациента к исследованию и наличия опытного персонала, четко знающего алгоритмы оказания помощи при возникновении неблагоприятных реакций.

Для оптимизации работы в амбулаторном звене необходимо формирование внутреннего приказа. Пример приказа с приложениями представлен в Приложении №1.

 

1.2 Стратегии отбора пациентов

Несмотря на то, что нежелательные реакции легкой степени на контрастные препараты относительно распространены, они почти всегда разрешаются самостоятельно или при минимальной медикаментозной терапии и существенно не влияют на состояние пациента.

Опасные для жизни пациента нежелательные реакции тяжелой степени развиваются крайне редко, однако, могут возникать при использовании любых видов контрастных препаратов и при отсутствии каких-либо конкретных факторов риска.

Изучение истории болезни каждого пациента должно быть нацелено на выявление противопоказаний к применению контрастных препаратов, а также выявление факторов риска развития неблагоприятных реакций на его введение.

Врачу-рентгенологу необходимо уточнять у пациента перед исследованием, проводились ли ранее исследования с контрастированием, были ли какие-либо неблагоприятные реакции на контрастный препарат, уточнить марку контрастного препарата и т.д.

При записи пациентов на исследование всегда стоит напоминать им о возможном наличии подобного «архива» исследований и о необходимости его предоставления.

Непосредственно при записи пациентов на исследование также следует сразу уточнить наличие основных противопоказаний к исследованию с внутривенным контрастированием или выявить необходимость дополнительного обследования (например, анализ креатинина крови).

Для этого можно воспользоваться алгоритмом записи пациентов на исследования с внутривенным контрастированием, приведенным в

Приложении №2.

Нежелательные реакции от применения контрастных препаратов могут варьировать от физиологического дискомфорта до, крайне редко возникающих, тяжелых жизнеугрожающих состояний. Реакции на контрастный препарат могут развиться у пациента без наличия предрасполагающих факторов риска, однако, это происходит крайне редко, и принципы отбора пациентов и выявления факторов риска позволяют значительно сократить количество неблагоприятных реакций на контрастные препараты до минимума.

Перед каждым исследованием врачу-рентгенологу необходимо иметь достаточно клинической информации о пациенте; изучая историю болезни, необходимо следовать следующим принципам:

1. Необходимо оценивать обоснованность клинических показаний к проведению диагностического исследования – как нативного (без контрастирования), так и с внутривенным контрастированием.

Врач-рентгенолог должен действовать в интересах пациента и проводить максимально полноценное исследование, соответствующее клиническим показаниям. Рентгенолог должен объяснить пациенту необходимость исследования с внутривенным констратированием; по возможности, провести контрастирование (при отсутствии объективных препятствий этому) или рекомендовать дообследование.

2. Для каждого конкретного пациента необходимо оценить потенциальные риск и пользу от проведения диагностического исследования с внутривенным контрастированием и действовать в интересах пациента.
3. В случае обнаружения противопоказаний к проведению исследования с внутривенным контрастированием важно помнить о наличии альтернативных методов визуализации, которые могут дать аналогичную или более подробную диагностическую информацию без риска развития осложнений у пациента.

 

1.3 Принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием

Никаких строгих правил по подготовке пациентов к исследованию с внутривенным контрастированием не существует.

Пациентов часто просят приходить на исследование с контрастированием натощак. В рутинной практике доказано, что необходимости в полном голоде накануне исследования нет, достаточно ограничить прием пищи за 2-3 часа до исследования. Это необходимо для предотвращения развития вазо-вагальных реакций или тошноты – пища в желудке может спровоцировать рвоту.

Если планируется исследование с внутривенным контрастированием под внутривенной седацией, необходимо выполнять требования анестезиологов, которые формулируются в зависимости от вида планируемой седации.т.е. не менее 6 часов голода и 4 часа без приема жидкостей.

При наличии у пациента факторов риска развития побочных нежелательных реакций на КП, следует:

• рассмотреть возможность использования альтернативных лучевых методов диагностики, не требующих использования КП, вызывающих опасения (например, замена КТ на МРТ или УЗИ);
• использовать КП другого вида, отличные от тех, которые вызывали побочную нежелательную реакцию;
• при необходимости выполнить контрастное исследование у пациента группы повышенного риска, следует постараться снизить вероятность развития побочной реакции с помощью премедикации.

Варианты премедикации для пациентов с риском возникновения аллергической реакции на КП:

1. В амбулаторных условиях для взрослых:

• пероральный прием преднизолона в дозе 50 мг (10 таблеток по 5мг) за 13, 7 и 1 час до исследования с внутривенным контрастным усилением ИЛИ метилпреднизолон – 32 мг за 12 и 2 часа до исследования с внутривенным контрастным усилением (согласно рекомендациям ACR).

2. В амбулаторных условиях у детей (если прием пероральных глюкокортикоидов возможен) – по согласованию с педиатром:

• преднизолон 5 мг, в дозировке 0,5-0,7 мг/кг веса (максимальная доза за 1 прием – 50 мг) за 13, 7 и 1 час до исследования с внутривенным контрастным усилением.

Характер премедикации будет зависеть от условий проведения исследования. Если исследование экстренное и необходима подготовка, либо невозможно проведение пероральной подготовки, – стоит рассмотреть возможность проведения премедикации (в том числе и экстренной) и самого исследования в условиях стационара.

Премедикация для пациентов с умеренным снижением функции почек (СКФ = 41-59) (или «Гипергидратация»):

1. В амбулаторных условиях для взрослых:

• прием воды Per Os – до 1 л/ч в течение 2-3 часов
• в/в инфузия физиологического раствора – 3мл/кг/час – за 1 час до исследования и 1мл/кг/час в течение 5-6 часов после исследования с внутривенным контрастированием.

2. О необходимости проведения подготовки детям сообщается лечащему врачу, обсуждаются варианты проведения исследования без контрастирования или альтернативной диагностики (в зависимости от возраста ребенка и основного заболевания).

 

2. Виды и классификация контрастных средств

2.1 Рентгеноконтрастные препараты

Современные рентгеноконтрастные препараты (РКП) подразделяются на несколько групп (схема 1).

Схема 1 - Классификация рентгеноконтрастных препаратов

 

Наиболее часто в диагностической практике применяются водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты (в том числе для внутрисосудистого введения).  Более безопасными для применения являются низко- и изоосмолярные контрастные препараты – они не диссоциируют в крови, легче переносятся пациентами и значительно реже вызывают побочные реакции.

Наиболее известными высокоосмоляльными РКП являются препараты диатризоата.

Известные в нашей стране низкоосмоляльные РКП: йопромид, йогексол, йопамидол, йоверсол, йотролан, йомерон, а также некоторые другие.

Изоосмоляльные РКП: йодиксанол.

 

1. Контрастные препараты для магнитно-резонансной томографии

Контрастные препараты для МРТ делятся на следующие группы (см. Схема 2):

Внеклеточные гадолиниевые контрастные препараты:

По концентрации:

• 0,5 ммоль/л – гадопентата димеглюмин Gd-DTPA, гадодиамид Gd-DTPA-BMA, гадотерата меглюмин Gd-DOTA, гадобената димеглюмин
•  1ммоль/л – гадобутрол

По осмоляльности:

• ионные
• неионные

В случае МРТ различия препаратов по осмолярности не имеют существенного клинического значения, это связано с меньшим объемом введения препарата по сравнению с КТ.

По химической структуре:

• линейные хелаты
• макроциклические хелаты. Они отличаются большей термодинамической стабильностью (см. далее рекомендации в отношении этого параметра применительно к риску развития нефрогенного системного фиброза (НСФ))

Органоспецифические контрастные препараты

• гепатотропные гадолинивые контрастные препараты: гадоксетовая кислота. Аналогичными свойствами обладает гадобената димеглюмин
• препараты других классов (на основе оксида железа, внутрисосудистые) в России на данный момент не зарегистрированы

Схема 2 - Классификация контрастных препаратов для МРТ

1. Контрастные препараты для ультразвуковых исследований

В настоящий момент единственным контрастным препаратом для УЗИ, зарегистрированным в России, является серы гексафторид.

3. Применение контрастных препаратов в диагностической практике: цели, показания, дозировка

3.1 Общие положения

При выборе целей использования контрастных препаратов, показаний и противопоказаний к его введению и его дозировке, в первую очередь, необходимо ориентироваться на прилагаемую к нему или опубликованную в справочных изданиях (бумажных или сетевых) «Инструкцию по применению» (см. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12.04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств»).

Необходимо помнить, что инструкция по применению КП представляет собой официальное, утвержденное уполномоченным органом в сфере обращения лекарственных средств, описание химических, фармацевтических, фармакологических свойств лекарственного препарата и сведений о его клиническом применении, показаниях к исследованию, дозировке, предосторожностях при использовании и возможных побочных реакциях.

Этим она отличается от различных рекомендаций по применению КП, излагаемых в статьях, тезисах, монографиях, учебниках и других изданиях. Инструкция, одобренная Министерством здравоохранения Российской Федерации, является официальным документом и выдается предприятию – производителю (фирме-заявителю) одновременно с регистрационным удостоверением. Инструкция не может быть изменена без дополнительного согласования с Министерством.

 

1. Цели применения КП

С практической точки зрения, контрастные препараты в диагностической практике применяются с учетом следующих целей:

• улучшение качества изображений и дифференциации различных анатомических структур;
• выявление участков неоваскуляризации (диагностика опухолевых образований различного характера, их дифференциальная диагностика);
• контрастирование искусственной или естественной полости, полого органа (исследования органов ЖКТ, фистулография, гистероспальпингография, ретроградная урография и пр.);
• контрастирование сосудов (ангиография, флебография и т.д.);
• контрастирование паренхимы органов (КТ, МРТ, УЗИ);
• изучение перфузии или функции органа.

Проведение целого ряда лучевых исследований невозможно без введения контрастных препаратов, например, инвазивной (транскатетерной) или неинвазивной (с помощью КТ и МРТ) ангиографии (в случае МРТ имеется также и вариант бесконтрастного исследования), а также все методики исследований с контрастированием естественных или искусственных полостей (гастрография, колонография, урография, артрография, гистеросальпингография, сиалография, фистулография, панкреатохолангиография, миелография, бронхография и пр.).

Иногда патологические изменения в том или ином органе видны и без введения КП. Однако современные стандарты лучевой диагностики в большинстве случаев диагностических исследований требуют введения КП, так как информативность исследований в этом случае существенно возрастает.

Так, абсолютным показанием к внутривенному контрастированию является подозрение или уже подтвержденное онкологическое заболевание. Без контрастирования невозможно достоверно оценить местную распространенность процесса, отдаленное метастазирование, острые, жизнеугрожающие осложнения основного заболевания.

Основными показаниями для контрастирования являются: первичная диагностика опухолей, оценка местной и отдаленной распространенности, оценка послеоперационных изменений, а также оценка ответа на лечение в процессе проводимой терапии (ХТ, ЛТ, ХЛТ). Применение КП у пациентов данной группы существенно влияет на тактику лечения и на его прогноз, а отказ от применения КП при исследовании повышает риск ложноположительных заключений, подвергающих огромному риску здоровье и жизнь пациентов.

 

1.  Основные клинические показания для введения КП при КТ и МРТ 
   Исследования головного и спинного мозга и органов шеи

 

1. Выявление объемных образований, ишемических и воспалительных поражений мозга, его оболочек или соседних структур, их дифференциальная диагностика.
2. Исследования гипофиза (МРТ).
3. Ангиография интра - и экстракраниальных артерий; вен и синусов.
4. Оценка перфузии мозга.

 

Исследования органов грудной клетки

1. Оценка локализации и местной распространенности объемных образований, локализованных в паренхиме легких и средостении.
2. Ангиопульмонография (тромбоэмболия легочной артерии, подозрение на инвазию опухолей в легочные сосуды, хроническая легочная гипертензия).
3. Ангиография (КТ и МРТ) при исследованиях аорты, коронарных артерий, центральных вен, камер сердца.
4. Оценка внутригрудной лимфаденопатии.
5. Изучение перфузии и жизнеспособности миокарда (КТ и МРТ, УЗИ).

 

Исследования органов брюшной полости

1. Диагностика и дифференциальная диагностика различной природы поражений паренхимы печени, почек, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, стенок желудка, тонкой и толстой кишки, внеорганных и ретроперитонеальных образований.
2. Визуализация чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников.
3. Ангиография (брюшная аорта и ее ветви, полая и подвздошные вены, воротная вена и ее ветви).
4. Оценка забрюшинной лимфаденопатии.

 

Исследования органов малого таза

1. Исследования предстательной железы (МРТ), наружных половых органов (у мужчин).
2. Исследования мочевого пузыря.
3. Исследования яичников, матки, параметрия (у женщин).
4. Оценка тазовой и паховой лимфаденопатии.

 

Исследования костно-мышечной системы

1. Опухоли, объемные образования костей и мягких тканей.
2. Воспалительные заболевания.
3. Послеоперационные изменения (при необходимости).

 

Исследования периферических сосудов

1. Ангиография (КТ и МРТ).
2. Флебография (КТ и МРТ).

 

В краткой форме невозможно полностью изложить все особенности использования КП в вышеперечисленных случаях, для этого имеется соответствующая научно-практическая литература.

Основная задача врача-рентгенолога при определении необходимости применения контрастного препарата в каждом отдельном случае – с учетом клинической картины и анамнеза − действовать в интересах пациента, адекватно взвешивать риски, как от недостаточного обследования пациента и возможной последующей отсрочки начала лечения, так и от применения контрастного препарата.

 

1. Дозировка контрастных препаратов

Важным аспектом применения контрастных препаратов при диагностических исследованиях является дозировка препарата. 

Выбор концентрации, объема и скорости введения КП, как уже указывалось, определятся инструкцией по его использованию (пример представлен в Таблице 1), целью исследования, оборудованием, применяемым для исследования и индивидуальными особенностями пациента (пол, вес, состояние сосудов и сердца и др.).

Таблица 1 - Примеры дозировки препарата для применения при КТ (из инструкции к контрастному препарату)

Возраст	Доза	Объем	Общее количество йода обычно составляет 60 г.
Взрослые	140 мг йода /мл	100-400 мл
	200мг йода/мл	100-300 мл
	240мг йода/мл	100-250 мл
	300 мг йода/мл	100-150 мл
Дети	240мг йода /мл	2-3 мл/кг массы тела до 40 мл	В отдельных случаях возможно введение до 100 мл.

 

При КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства доза РКП с концентрацией 300-400 мг йода/мл должна составлять не менее 1 мл на килограмм веса тела взрослого пациента. Лучше ориентироваться на йодную нагрузку (ЙН). Рекомендуемые значения ЙН при КТ брюшной полости составляют 35-45 г йода. Показана возможность снижения дозы на 50% при «догоняющем» болюсе физраствором. Учитывая, что риск тяжелых нежелательных реакций прямо пропорционален количеству одномоментно введенного контраста – уменьшение дозы необходимо там, где это возможно.

Для КТ-ангиографии при использовании быстрых современных томографов с двухколбовыми автоматическими шприцами, объем препарата может быть снижен до 40-60 мл (в случае применения КП с высокой концентрацией йода (350-400 мг йода/мл)).

Однако для исследований паренхиматозных органов (например, печени) подобное снижение дозы КП категорически не рекомендуется, так как необходимо достаточное насыщение ткани органа йодом в портально-венозную фазу.

При МРТ стандартной дозой гадолиниевого КП является 0,2 ммоль/кг массы тела пациента (0,5 ммоль/кг массы тела при применении гепатотропного КП). Эта доза не должна занижаться, так как, в противном случае, существует опасность того, что степень контрастирования изучаемой структуры окажется недостаточной для обнаружения ее на томограммах.

В некоторых случаях препарат используется в повышенной – двойной дозировке (если это допустимо в Инструкции по его использованию). Например, более высокие дозировки гадолиниевых КП применяют (при необходимости) для выявления мелких метастазов в головном мозге, рассеянном склерозе, выполнении МР-ангиографии, МР-маммографии. Они отражены в соответствующей узкоспециализированной литературе.

 

4. Побочные нежелательные реакции при введении контрастных препаратов

Побочные нежелательные реакции на контрастные препараты классифицируются следующим образом:

• острые и отсроченные (поздние);
• внепочечные (общие) и почечные (нефротоксичное действие КП);
• специфические виды нежелательных побочных реакций (нефрогенный системный фиброз, реакции, связанные с влиянием препаратов на свертываемость крови, функцию щитовидной железы, а также вызванные взаимодействием с лекарствами и некоторые другие).

Побочные реакции зависят также от типа КП (рентгеноконтрастные, гадолиниевые, ультразвуковые препараты).

 

1. Острые реакции на введение любых типов КП (внепочечные)

Острые реакции – это реакции, возникающие в течение 1-го часа после введения контрастного препарата.

1. Острые побочные реакции на КП связаны с раздражением хемо- и барорецепторов, выбросом биологически активных веществ и медиаторов. Точные механизмы развития острых реакций до конца еще не выяснены. Однако следует отметить, что до сих пор достоверно не доказано наличие антител (иммуноглобулинов Е) к КП, поэтому, по своей сути, такие реакции являются не аллергическими или анафилактическими, а псевдоанафилактическими (анафилактоидными). Однако по своим проявлениям они могут быть очень тяжелыми и даже приводить (в редких случаях) к смерти больных. Клиническая картина таких тяжелых реакций неотличима от истинного анафилактического шока, они столь же опасны.
2. По этой причине персонал отделений лучевой диагностики всегда должен оценивать риск использования КП у каждого пациента, быть готовым к лечению таких реакций и иметь в распоряжении препараты и оборудование для их купирования.
3. Введение небольших пробных доз КП для оценки риска развития  острой побочной реакции на него категорически не рекомендуется из-за низкой информативности и даже опасности таких проб.
4. Не доказана связь между кожной гиперчувствительностью к растворам йода (гиперйодизм) и повышенным риском развития побочных реакций на внутрисосудистое введение КП.
5. Частота острых побочных реакций выше при применении высокоосмолярных РКП по сравнению с низкоосмолярными или изоосмолярными РКП.
6. Побочные реакции на гадолиниевые КП встречаются примерно в 10 раз реже, чем на РКП. Нет разницы в частоте острых побочных реакций между различными типами гадолиниевых КП.

Известно, что более высокий риск развития острых побочных реакций на КП имеют пациенты, в анамнезе которых отмечены:

• предыдущие умеренные и тяжелые острые реакции на КП;
• бронхиальная астма;
• тяжелая аллергическая реакция на любые вещества и препараты.

Именно эту информацию необходимо искать в истории болезни или при непосредственном собеседовании с пациентом, а также включать в информированные согласия перед контрастными исследованиями.

 

Дополнения

Прогностическая ценность наличия у пациентов специфических аллергических реакций, особенно пищевой аллергии на морепродукты (таких как моллюски) или молочные продукты, признана ненадежной ввиду отсутствия доказательств о наличии перекрестной реакции между пищевыми аллергенами и контрастными препаратами.
Любой пациент, который описывает «аллергию» на пищевые продукты или контрастные препараты, должен подвергаться подробному опросу, чтобы уточнить тип и выраженность «аллергии» или реакции. Эти пациенты могут быть подвержены повышенному риску развития неблагоприятных реакций на введение контрастного препарата. Большинство форм атопических реакций приводят к 2 – 3-кратному увеличению риска развития побочных эффектов по сравнению со здоровыми пациентами.

У пациентов с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми сердечными заболеваниями риск развития реакций на контрастные препараты повышен. К ним относятся симптоматические пациенты (например, пациенты с симптомами стенокардии или застойной сердечной недостаточности), а также пациенты с тяжелым стенозом аорты, первичной легочной гипертензией или тяжелой, но хорошо компенсированной кардиомиопатией. У всех таких пациентов следует обратить внимание на ограничение объема и осмоляльности контрастных сред.

Заслуживает внимание также эмоциональное состояние пациента. Существует мнение, что серьезные неблагоприятные реакции на контрастные препараты или процедуры могут быть уменьшены, по крайней мере, частично, путем уменьшения степени беспокойства пациента. Поэтому стоит обращать внимание на эмоциональный фон пациента и его тревожность, успокаивать этого пациента перед введением контрастного препарата. От персонала требуется спокойное доброжелательное поведение, проявление эмпатии к переживаниям пациента, четкое информирование о ходе предстоящего исследования, инструктаж относительно ощущений, которые могут возникнуть, и реакции на данные ощущения. Грамотное поведение персонала с эмоциональными пациентами позволит сократить степень тревожности и уменьшить риск развития побочных реакций на введение контрастного препарата. Примеры острых побочных реакций представлены в таблице №2.

 

Таблица 2 - Классификация острых побочных реакций на КП по степени тяжести

Тяжесть побочной реакции	Клинические проявления
Легкие	Тошнота, легкая рвота Кожная сыпь (крапивница) Кожный зуд Эритема Беспокойство Вазо-вагальные реакции, проходящие самостоятельно
Умеренные	Тяжелая рвота Выраженная кожная сыпь (крапивница) Бронхоспазм Отек лица/гортани Вагусные сосудистые реакции
Тяжелые	Судороги Гипотензивный шок, коллапс Остановка дыхания Остановка сердечной деятельности Аритмии

 

1. Общие принципы безопасного применения КП, снижение рисков развития побочных реакций на КП

 

1. Использование неионных РКС.
2. для КП, применяемых при МРТ, неионность не имеет значения из-за малого объема их введения. Различий в частоте острых побочных реакций между различными типами гадолиниевых внеклеточных контрастных препаратов нет.
2. Обеспечение медицинского наблюдения пациента в отделении лучевой диагностики в течение, как минимум, 30 минут после введения КП.
3. В отделении/кабинете лучевой диагностики должен иметься в полной готовности набор противошоковой аптечки.

 

1. Рекомендуемый набор медикаментов и оборудования для лечения острых побочных реакций на КП

В регламентирующих документах, принятых Минздравом России, имеются указания на обязательное наличие противошоковых наборов в процедурных кабинетах и кабинетах лучевой диагностики, а также указана их комплектация.

Следует подчеркнуть, что, согласно международным рекомендациям, в кабинетах лучевых исследований, где выполняются внутрисосудистые инъекции КП, обязательно наличие следующих препаратов и оборудования (большинство из них входят в состав отечественных противошоковых наборов), а также представлены в Приложении №12:

1. Раствор адреналина для инъекций 1:1000 (Хранится в холодильнике).
2. Бета-2-агонист в дозируемом ингаляторе.
3. Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) (раствор для инъекций и таблетки).
4. Преднизолон (таблетки).
5. Гидрокортизон (раствор для инъекций).
6. Физиологический раствор или раствор Рингера (флаконы по 200 или 500 мл).
7. Тонометр, фонендоскоп.
8. Устройство для проведения искусственного дыхания типа мешка Амбу.

Желательно, но не обязательно:

1. Возможность подачи кислорода для дыхания (централизованного или из баллона).
2. Наличие противосудорожных препаратов (Диазепам).
3. Наличие раствора атропина для инъекций.
4. Наличие дефибриллятора.

 

1. Общие рекомендации по оказанию неотложной помощи при возникновении острых реакций на любые КП

Подготовка к оказанию экстренной помощи при возникновении потенциальных побочных эффектов от применения контрастных препаратов должна иметь системный характер.

Она включает разработку четких алгоритмов действий при возникновении непредвиденных осложнений, и оснащение каждого кабинета противошоковым набором для оказания экстренной помощи, а также регулярные тренинги, аттестацию персонала (не реже, чем 1 раз в год). 

Четкое распознавание неблагоприятных реакций и знание алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи при возникновении побочных эффектов от введения контрастных препаратов должно быть частью обязанностей персонала каждого отделения, в котором проводится внутрисосудистое введение контрастного препарата.

Несмотря на то, что риск развития побочных реакций на введение современных контрастных препаратов очень низок, врач-рентгенолог и весь персонал отделения лучевой диагностики должны быть не только знакомы с различными видами побочных эффектов, но и обязаны незамедлительно оказать пациенту необходимую помощь при их возникновении в соответствии с Приказом МЗ РФ №541н от 23.07.2010 г. "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения".

 Следует отметить, что:

• при острых побочных реакциях персонал кабинета/отделения должен незамедлительно оказать помощь пациенту и (при наличии угрозы жизни пациента) вызвать помощь (реаниматологов, врачей из отделения неотложной помощи) и бригаду скорой медицинской помощи;
• руководителю медицинской организации рекомендуется обеспечить персоналу отделений и кабинетов лучевой диагностики прохождение регулярных инструктажей и тренингов (не реже, чем 1 раз в год) по оказанию неотложной помощи при тяжелых и жизнеугрожающих реакциях на КП;
• все виды побочных реакций на КП (вне зависимости от тяжести и необходимости лечения), проводимые лечебные мероприятия и их результаты должны отражаться в медицинской документации пациента и в заключениях;
• следует сохранить флакон с остатками КП, вызвавшего тяжелую побочную реакцию, для дальнейшего анализа.

 

1.  Рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи соответственно отдельным видам побочных реакций

 

Вид реакции: тошнота/рвота

Легкая степень тяжести реакции: поддерживающее (симптоматическое) лечение.

Тяжелая степень: следует рассмотреть применение противорвотных препаратов.

 

Вид реакции: кожная сыпь (крапивница)

Легкая степень: поддерживающее (симптоматическое) лечение, наблюдение.

Средняя степень: должна быть рассмотрена целесообразность внутримышечного или внутривенного введения антигистаминных препаратов (Н1 – блокаторов).

Тяжелая степень: целесообразно внутримышечное или внутривенное введение антигистаминных препаратов (Н1-блокаторов). Необходимо рассмотреть целесообразность внутримышечного введения (обычно выполняется введение в мышцы передней поверхности бедра) адреналина в концентрации 1:1000 объемом 0,1-0,3 мл (0,1-0,3 мг) у взрослых. У детей в возрасте 6-12 лет она равна 25% от рекомендуемой дозы для взрослых.

 

Вид реакции: бронхоспазм

1. Применение ингалятора с бета-2 агонистом.
2. Введение адреналина. При нормальном артериальном давлении: внутримышечно, 1:1000 0,1-0,3 мл (0,1-0,3 мг) (использовать меньшие дозы у пациентов с ишемической болезнью сердца и у пожилых пациентов). У детей: от 6 до 12 лет: 0,3 мл (мг) внутримышечно; менее 6 лет: 0,15 мл (мг) внутримышечно.
3. При неэффективности указанных мер – вызов бригады реаниматологов.

 

Вид реакции: отек гортани

1. Вызов бригады реаниматологов.
2. Внутримышечное введение адреналина (1:1000), 0,5 мл (мг) у взрослых, повторить при необходимости. У детей: от 6 до 12 лет: 0,3 мл (мг) внутримышечно; менее 6 лет: 0,15 мл (мг) внутримышечно.
3. По возможности – обеспечение дыхания кислородом через маску (6-10 л/мин).

 

Вид реакции: гипотензия

1. Укладка пациента лежа на спине, поднять ноги пациента.
2. Начать внутривенное введение жидкостей: инфузию физиологического раствора или раствора Рингера.
3. При неэффективности мер, указанных в предыдущих пунктах:

1. вызов бригады реаниматологов;

1. осуществить введение адреналина 1:1000, 0,5 мл (мг) внутримышечно. При необходимости повторить. У детей: от 6 до 12 лет: 0,3 мл (мг) внутримышечно; менее 6 лет: 0,15 мл (мг) внутримышечно.

 

Вид реакции: вагусная реакция (гипотензия или брадикардия)

1. Укладка пациента лежа на спине, поднять ноги пациента.
2. У взрослых: Атропин 0,6-1,0 мг внутривенно, повторить в случае необходимости через 3-5 минут до суммарной дозы 3,0 мг (0,04 мг/кг массы тела). У детей: атропин 0,02 мг/кг веса внутримышечно (максимально 0,6 мг за одно введение), повторить при необходимости через 3-5 минут до суммарной дозы 2,0 мг (0,04 мг/кг массы тела).
3. Начать внутривенное введение жидкостей: инфузию физиологического раствора или раствора Рингера.

 

Вид реакции: генерализованная анафилактическая реакция (шок)

Обсуждение алгоритмов действий при возникновении данного вида реакции – основа всех тренингов. Важно понимать психологическую подоплеку – в большинстве случаев развитие у пациента анафилактического шока вызывает «шок» у всех сотрудников отделения. В такой момент кому-то из сотрудников придется взять на себя роль координатора и раздавать команды коллегам.

Список действий в данном случае последователен, но координатор должен распределить обязанности между сотрудниками так, чтобы часть мероприятий выполнялась одновременно.

 

Алгоритм действий:

1. Вызвать бригаду реаниматологов, при отсутствии последней – бригаду СМП.
2. Немедленно прекратить введение контрастного препарата.
3. Если у пациента уже установлен периферический катетер – немедленно необходимо начать струйное вливание жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера).
4. Адреналин внутримышечно:

у взрослых:

1. (1:1000) 0,5 мл (мг);

у детей:

1. от 6 до 12 лет: 0,3 мл (мг) внутримышечно;
2. менее 6 лет: 0,15 мл (мг) внутримышечно.

5. Оценить состояние пациента, проверить состояние дыхательных путей, очистить их при необходимости (при аспирации).
6. Если дыхательная деятельность не нарушена – повернуть голову пациента на бок (профилактика асфиксии), при понижении артериального давления – приподнять ноги пациента.
7. В случае остановки сердечной и дыхательной деятельности еще до прибытия помощи − начать проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
8. Обеспечить дыхание кислородом через маску (6-10 л/мин).
9. Если прибытие реаниматологов или бригады СМП по каким-то причинам задерживается – в зависимости от состояния пациента, возможно повторное введение 0,5 мл адреналина внутримышечно (через 15-20 минут после -1ого введения).
10. Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов) – дифенгидрамин или аналоги: 25-50 мг внутривенно.

В такой ситуации главной задачей персонала отделения лучевой диагностики является поддержание жизненных функций пациента до прибытия бригады реаниматологов и СМП.

 

1. . Отсроченные побочные реакции на КП

Поздняя (или отсроченная) побочная реакция – это реакция, возникающая позднее первого часа и до 1 недели после ведения КП. Поздние реакции чаще встречаются при применении йодсодержащих контрастных препаратов, но могут возникать и в ответ на гадолиниевые препараты.

 

Общие сведения:

1. Обычно поздние побочные реакции проявляются в виде различных кожных сыпей. Могут отмечаться кожные реакции, схожие с реакциями на другие препараты (лекарства). Тяжесть этих проявлений обычно варьирует от мягкой до умеренной степени, как правило, они проходят самостоятельно. Описаны различные поздние симптомы (например – тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах, лихорадка), которые могут возникать после введения КП, но многие из этих реакций, на самом деле, не связаны с действием этих препаратов.
2. Фактор риска развития поздних реакций – предыдущие побочные реакции на КП.
3. В отличие от острых, развитие поздних реакций происходит через механизмы клеточного иммунитета, и поэтому различные виды внутрикожных аллергологических тестов могут быть полезными для подтверждения связи поздней кожной реакции с введением КП.

 

Лечение: симптоматическое (антигистаминные препараты внутрь, кожные мази с кортикостероидами – при необходимости).

 

Профилактика:

медикаментозная профилактика не рекомендуется. Чтобы уменьшить риск повторных кожных поздних реакций, следует использовать КП другого вида, чем те, которые вызвали первую реакцию.

Избегайте препаратов, которые при кожном тестировании обладали свойством вызывать перекрестные реакции.

 

1. . Специфические побочные реакции

Побочные реакции, связанные с функцией щитовидной железы

Группы риска: пациенты с выраженным гипертиреозом, большим многоузловым зобом.

Общие рекомендации:

1. Следует, по возможности, избегать введения йодсодержащих КП таким пациентами и использовать альтернативные методы диагностики (МРТ, УЗИ).
2. При необходимости введения йодсодержащих КП необходимо проконсультироваться с эндокринологом о возможности выполнения такого исследования. Пациенты должны наблюдаться эндокринологом после введения йодсодержащих контрастных средств.
3. Пациентам, получающим лечение препаратами радиоактивного йода, не следует вводить йодсодержащие контрастные средства, как минимум, за два месяца до начала лечения.
4. В течение двух месяцев после введения йодсодержащих контрастных средств следует избегать выполнения радионуклидных исследований щитовидной железы.

Нефрогенный системный фиброз (НСФ)

Общие сведения

НСФ представляет собой очень позднюю побочную реакцию на гадолиниевые КП, которая обычно развивается у пациентов с выраженным нарушением функции почек и имеет кожные и мультиорганные проявления.  С момента введения КП симптомы НСФ могут появиться через 2-3 месяца, иногда – через год и позднее.

В России случаи развития НСФ на гадолиниевые КС не описаны. После привлечения внимания к этой проблеме во всем мире, с 2011 года новые случаи развития НСФ до настоящего момента не описаны.

 

Ранние проявления НСФ

• Боль
• Кожный зуд
• Отечность кожи
• Эритема

 

Поздние проявления НСФ

• Утолщение кожи и подкожной клетчатки – вплоть до «деревянной» плотности, проявления коричневых «бляшек»
• Фиброз внутренних органов, мышц, диафрагмы, сердца, печени, легких

 

Исходы НСФ

• Контрактуры
• Кахексия
• Смерть пациентов

 

Группы пациентов с повышенным риском НСФ

 

• Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН), имеющие скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин
• Пациенты, находящиеся на диализе
• Пациенты с острой почечной недостаточностью

 

*Примечание:

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2): 
Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)-0,411 × max (Scr**/0,9), 1)-1,209 × 0,993Возраст 
Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0,7), 1)-0,329 × max (Scr**/0,7), 1)-1,209 × 0,993Возраст 
**креатинин сыворотки, мг/дл

 

Рекомендовано для подсчета СКФ пользоваться калькуляторами СКФ, доступными в сети Интернет (например, https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/skf.html) или мобильными приложениями для IOS и  Android (например, eGFR от National Kidney Foundation).

Выбор гадолиниевого КП у пациентов с высоким риском развития НСФ основывается на следующих принципах:

1. У пациентов с нормальной функцией почек все гадолиниевые препараты одинаково безопасны.
2. У пациентов со сниженной СКФ ниже риск развития НСФ при применении гадолиниевых хелатов с циклической структурой. К ним относятся гадобутрол («Гадовист»), гадотерата меглумин («Дотарем»), гадотеридол («Прохенс»). У этих больных не рекомендуется применение препаратов с линейной структурой.

 

Рекомендации

1. Необходимо учитывать противопоказания и соблюдать меры предосторожности, изложенные в Инструкции по применению КП.
2. Гадолиниевые КП у больных с повышенным риском развития НСФ (с выраженным нарушением функции почек) применяют только в тех случаях, когда необходимо получение жизненно важной диагностической информации. Необходимо применять КП из группы низкого риска развития НСФ.
3. Уменьшение дозы КС необходимо там, где это возможно.

5. Побочные реакции, связанные с функцией почек (контраст-индуцированная нефропатия (КИН)

 

Определение: контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – это состояние, при котором нарушение функции почек развивается в течение 3-х дней после внутрисосудистого введения контрастного препарата при отсутствии альтернативной причины. Критерием развития КИН является повышение креатинина сыворотки более чем на 25% или на 44 мкмоль/л (0,5 мг/л) от исходного уровня.

Следует отметить, что КИН является не болезнью, а временным изменением функции почек и биохимического состава крови под влиянием КС, которое у большей части пациентов проходит бесследно. Однако у части пациентов из групп высокого риска КИН может быть предиктором развития серьезных осложнений.

 

1.  Факторы риска развития КИН связанные с пациентом

Имеющаяся или подозреваемая острая почечная недостаточность.

 

1.  Для пациентов с повышенным риском КИН можно дать следующие рекомендации:

1. Следует рассмотреть возможность использования альтернативных лучевых методов диагностики (МРТ, УЗИ), не требующих использования йодсодержащих контрастных препаратов.
2. Если исследование с контрастным усилением все-таки требуется выполнить, то необходимо принять следующие меры:

1. обсудить с лечащим врачом показания к проведению исследования и риски выполнения этого исследования, следует зафиксировать обоснования к выполнению исследования в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) пациента, а также получить информированное согласие на проведение исследования от пациента;
2. обсудить с лечащим врачом возможность временного прекращения приема нефротоксичных лекарств;
3. важнейшим фактором снижения риска КИН является проведение гидратации пациента до начала исследования.

Рекомендуемый протокол гидратации: физраствор в/в 1,0 – 1,5 мл/кг/ч в течение, как минимум, 6 часов до и после введения контрастного средства.

Альтернативный протокол: внутривенное введение бикарбоната натрия (154 мэквл/л в 5% растворе декстрозы), со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 ч до введения контрастного средства и со скоростью 1мл/кг/ч в течение 6 ч после введения;

4. необходимо использовать только низко- или изоосмолярные РКП.
5. следует применять наименьшую дозу РКС, необходимую и достаточную для адекватной диагностики;
6. после исследования у пациентов с высоким риском развития КИН необходимо:

• продолжать внутривенное введение жидкостей в течение, как минимум, 2 ч. в указанных дозах.
• в течение 3 дней контролировать лабораторные показатели, отражающие функцию почек (креатинин, СКФ).

 

1. Нефротоксичность контрастных средств для МРТ

1. Риск развития нефротоксичности при применении гадолиниевых КП в рекомендованных дозах очень низок.
2. Гадолиниевые КП более нефротоксичны, чем рентгеноконтрастные, если они используются как КП при рентгеноконтрастных исследованиях в объемах, необходимых для достижения такого же уровня рентгеновской плотности, что и при использовании йодсодержащих контрастных средств. По этой причине категорически не рекомендуется применять гадолиниевые КП в качестве рентгеноконтрастных препаратов (это противоречит инструкции по применению этих препаратов).

 

1.  Контрастные исследования у пациентов, находящихся на диализе

Все контрастные средства – как йодсодержащие, так и гадолиниевые - могут быть удалены при гемодиализе или перитонеальном диализе. Однако нет сведений о том, что гемодиализ может защитить пациентов с нарушенной функцией почек от развития КИН или НСФ.

При проведении контрастных исследований у таких пациентов необходимы:

• координация времени проведения исследования с сеансом диализа;
• проведение дополнительного сеанса диализа для удаления КП обычно не требуется.

 

6. Экстравазация контрастных препаратов

Причинами экстравазации КП могут быть: несоблюдение техники установки внутривенных катетеров или неправильное использование автоматических инжекторов, а также особенности анатомического строения вен пациентов (малый диаметр, хрупкие стенки).

Риск повреждения мягких тканей при экстравазации КП выше при использовании высокоосмолярных препаратов.

При применении РКП с высокой вязкостью (с высокой концентрацией йода) желательно предварительное подогревание препарата для снижения его вязкости и облегчения введения раствора РКС через катетер.

При установке катетера важно понимать, что его правильное положение обеспечит надежное поступление контрастного препарата в вену.

Пациенты онкологического профиля, особенно при длительном лечении, пациенты с избыточной или недостаточной массой тела, сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями свертываемости крови, тяжелыми кожными заболеваниями, а также пациенты, которые сами указывают на сложности в постановке периферических катетеров, – это группа риска по возникновению экстравазации КП. Медсестре или рентгенолаборанту стоит внимательно отнестись к таким пациентам.

Каждая неудачная попытка установить катетер будет повышать риск развития экстравазации, поэтому после первой же неудачной попытки следует обсудить с пациентом возможность выбора другой вены для доступа, и требуется приглашение медсестры или врача с большим опытом установки внутривенных катетеров.

 

Действия персонала при экстравазации контрастного препарата

1. Прежде всего, необходимо немедленно остановить введение контрастного препарата – для уменьшения объема повреждения окружающих тканей.
2. Необходимо извлечь катетер, оценить количество препарата, попавшего в мягкие ткани. При наличии гематомы – наложить повязку с гепарином.
3. Контрастный препарат при соприкосновении с мягкими тканями вызывает сильную болезненность и жжение – для облегчения этих симптомов рекомендовано применять холодовые компрессы в течении последующих 10-12 часов (по 10 минут с интервалами в 20 минут, через полотенце).

 

7. Контрастные исследования у больных сахарным диабетом, принимающих метформин

 

Общие положения

1. При назначении РКС таким пациентам больные с нормальной функцией почек могут продолжать принимать метформин в обычной дозировке.
2. У пациентов с умеренно нарушенной функцией почек (рСКФ) 45-59 мл/мин/1,73 м² при внутривенном введении РКП можно продолжить обычный прием метформина.
3. При внутриартериальном введении РКП пациентам с диабетом, принимающим метформин, имеющих умеренную степень нарушения функции почек и у пациентов с выраженным ее нарушением (рСКФ 30-44 мл/мин/1,73 м²) следует прекратить прием метформина за 48 ч до исследования и возобновить его через 48 ч. после него, если не произошло дополнительного ухудшения функции почек.
4. У пациентов с критическим снижением рСКФ (менее 30 мл/мин/1,73 м²) или с сопутствующим заболеванием, вызывающим дополнительное нарушение функции печени или гипоксию, прием метформина противопоказан и следует избегать проведения рентгеноконтрастных исследований.
5. В неотложных ситуациях прием метформина следует прекратить с момента введения контрастного препарата. После исследования необходим мониторинг лабораторных показателей для выявления лактат-ацидоза. Прием метформина можно возобновить через 48 часов после контрастного исследования, если значение креатинина или рСКФ не изменились по сравнению с исходными значениями.

 

8. Применение КП у беременных и кормящих грудью женщин

Следует ознакомиться с соответствующим разделом инструкции по применению конкретного КП.

Общие рекомендации

Для РКП

1. Йодсодержащие контрастные препараты могут использоваться при исследовании беременных женщин только в исключительных случаях, когда рентгеноконтрастное исследование является незаменимым и жизненно необходимым.
2. После введения йодсодержащих контрастных средств во время беременности, в течение первой недели после родов следует проверить функцию щитовидной железы у новорожденного.

Для гадолиниевых КП

1. Если имеются очень веские основания для проведения МРТ с контрастированием у беременной женщины, то следует применять минимально возможные дозы наиболее стабильных (макроциклических) гадолиниевых препаратов.
2. После введения гадолиниевых контрастных средств во время беременности нет необходимости в проведении дополнительных анализов крови у новорожденного.

 

При лактации

1. В случае введения рентгеноконтрастных препаратов кормление грудью может быть продолжено в обычном режиме.
2. В случае гадолиниевых КП кормление грудью следует прекратить на 24 часа, кормить ребенка в это время искусственно или предварительно сцеженным молоком.

 

9. Безопасность ультразвуковых контрастных препаратов

1. Побочные реакции на ультразвуковые контрастные препараты встречаются редко, обычно они имеют легкую степень (например, головная боль, тошнота, чувство тепла, измененный вкус) и проходят самостоятельно.
2. Более тяжелые острые побочные реакции встречаются очень редко и схожи с таковыми на йодсодержащие и гадолиниевые контрастные препараты (см. выше).
3. Перед использованием следует учитывать общие факторы риска применения КП (см. выше), особенно наличие аллергических реакций на ультразвуковые КП.

 

10.  Побочные реакции на пероральные бариевые КП

Противопоказаниями к применению таких препаратов являются:

1. Нарушение целостности стенки пищеварительного канала.
2. Предшествующие аллергические реакции на препараты бария.

У таких пациентов следует применять только йодсодержащие водорастворимые низко- и или изоосмолярные КП.

 

11.  Другие замечания, относящиеся к безопасности КС

1. Следует отметить, что запрещено смешивать любые КП в шприцах или флаконах с другими препаратами и лекарствами.
2. При проведении миелографии необходимо применять для этой цели только КП, имеющие в инструкции по применению это показание в качестве зарегистрированного (оно есть не у всех низкоосмолярных КП).
3. Миелография с высокоосмолярными КП категорически противопоказана.
4. Ни одно КП для МРТ не зарегистрировано в качестве пригодного для проведения миелографии.
5. В последние годы появились сообщения о накоплении гадолиния в подкорковых ядрах некоторых пациентов, которым многократно вводились контрастные препараты на основе гадолиния. Клиническое значение (опасность для здоровья пациентов) этого феномена неизвестно, обычно он не сопровождается нежелательными побочными симптомами. На данный момент рекомендаций по профилактике и лечению этого явления нет.  Однако желателен контроль (учет) числа и объема доз введенных гадолиниевых КП, регистрации типов и торговых марок вводимых КП у пациентов, которым часто вводятся такие препараты (например, у больных рассеянным склерозом).

 

12. Применение контрастных препаратов по      незарегистрированным показаниям (off label use)

1. В клинической практике достаточно распространено использование КП по незарегистрированным (не указанным в Инструкции) показаниям.
2. Следует обязательно ознакомиться с Инструкцией по применению препарата. Это необходимо для того, чтобы понять, для каких конкретно показаний зарегистрирован и одобрен данный препарат.
3. Старайтесь выбирать препарат, в наибольшей степени подходящий (по возможности) по зарегистрированным показаниям к индивидуальным особенностям обследуемого пациента и цели исследования.
4. Если врач, назначающий или проводящий исследование, не располагает препаратом с необходимыми зарегистрированными показаниями, то он должен информировать пациента обо всех рисках и опасностях применения этого КП по незарегистрированному показанию. Обязательно получение письменного информированного согласия пациента на введение ему КП по незарегистрированному показанию и согласованию этого введения с лечащим врачом или администрацией лечебного учреждения.
5. В педиатрической практике следует обязательно ознакомиться с Инструкцией по применению контрастного препарата, так как не все препараты одобрены для применения у детей.
6. Если в распоряжении врача нет КП, имеющего одобрение и регистрацию для применения у детей, следует получить у родителей письменное согласие для его применения по незарегистрированному показанию. Однако, если применение какого-либо контрастного вещества у ребенка абсолютно противопоказано, его нельзя применять – даже при условии получения информированного согласия от родителей.

 

13. Безопасность

В целях обеспечения безопасности при проведении исследования с контрастным усилением в медицинских организациях оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь рекомендуется присутствие одного из следующих специалистов:

1. врач общей практики;
2. анестезиолог-реаниматолог.

В случае их отсутствия в штате, рекомендовано внесение дополнительных ставок.

 

Список использованных источников

1. Методические рекомендации по безопасному и эффективному использованию контрастных веществ в лучевой диагностике: Российское общество рентгенологов и радиологов – проект, 3-я версия / В.Е. Синицын, И.Е. Тюрин / Редакционный комитет: Т.А. Ахадов, А.В. Зубарев, Г.Г. Кармазановский, Н.Л. Шимановский –  М., 2016.
2. ACR Manual on Contrast Media / ACR Committee on Drugs and Contrast Media. – Version 10.3. – 2017.

 

Приложение 1

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

«Городская поликлиника №

Департамента здравоохранения города Москвы»

П Р И К А З

от                    №

«О порядке направления на исследования компьютерной и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением на амбулаторном этапе»

 

Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях эффективного использования имеющихся ресурсов компьютерных томографов в амбулаторном поликлиническом центре (ГБУЗ ГП№  ДЗМ в дальнейшем АПЦ), реализующих Московскую программу обязательного медицинского страхования, а также организации порядка отбора и направления пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию.

 

Приказываю: 

1.Утвердить:

1.1. Порядок отбора и направления пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением (приложение №1).

1.2. Форму бланка направлений на КТ и МРТ исследования с контрастным усилением (приложение №2), информации для пациента и информированного согласия пациента (приложение №3).

1.3. Перечень показаний и противопоказаний при направлении пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением в системе ОМС (приложение №4).

1.4. Поэтапный алгоритм проведения исследований КТ и МРТ с контрастным усилением от момента регистрации пациента в день/час начала исследования, а также должностные инструкции персонала, порядок оказания экстренной медицинской помощи, перечень необходимых лекарственных средств отражён в методических рекомендациях ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ» «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований» от 2013 года (Приложение №5) и в приложении №6.

1.5. Порядок проведения исследований, должностные обязанности лиц, ответственных за направление пациентов на исследование с контрастным усилением, выполнение и контроль изложены в приложении №5.

1.6. Алгоритм действий медицинского персонала при возникновении побочных эффектов, патологических реакций организма (чаще всего могут возникнуть) при исследовании с контрастным усилением, необходимо следовать инструкциям, изложенным в приложении №6. 

2. Руководителям подразделений (Приложение №7):

2.1. Обеспечить обоснованность направления амбулаторных пациентов, нуждающихся в проведении КТ- и МРТ-исследований с контрастным усилением, в соответствии с приложением №1.

2.2. Назначить заведующих консультативно-диагностическим отделением Иванову Е.Н., заведующих филиалами №1 и №2, ответственных за обоснованность направления пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением (проведение ВК и запись в журнале направлений).

2.3. Назначить заведующего службой неотложной помощи Иванову И.В., ответственным за оказание первой медицинской, сердечно-лёгочной, противошоковой помощи, проведение экстренных мероприятий в случае возникновения внезапных реакций/состояний у пациентов в момент проведения исследований КТ и МРТ с контрастным усилением (в дни проведения исследований согласно графику).

2.4. Ознакомить ответственных лиц, врачей с показаниями, порядком направления амбулаторных пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением.

3. Руководителю отделения лучевой диагностики, осуществляющего проведения КТ- и МРТ-исследований с контрастным усилением:

3.1. Обеспечить проведение КТ и МРТ с контрастным усилением в соответствии с настоящим приказом.

3.2. С 01.07.2016г осуществлять проведение КТ- и МРТ-исследований в установленные дни.

3.3. Контроль за исполнением приказа возложить на Сидорову Е.Н.

Приложения и нормативные документы к приказу прилагаются.

Исполняющий обязанности главного врача Петрова Г.В.

 

Приложение 2

Приложение №1 к приказу

Алгоритм записи пациентов на исследования с внутривенным контрастированием – определение необходимости определения уровня креатинина крови и уточнение аллергологического анамнеза

 

Приложение 3

Приложение №2 к приказу

Формы направлений от лечащего врача для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ)

Направление

на рентгеновскую компьютерную томографию

 

Ф.И.О. пациента_______________________________________________

Направлен (учреждение, отделение)______________________________

Возраст                               (дд.мм.гг)

Адрес проживания:_________________________________

Номер страхового полиса ОМС_________________________                                  

Клинический диагноз:

Краткие данные анамнеза и осмотра: __________________________________________________________________

Результаты проведённых обследований:

Рентгенологическое:______________________________________________ ________________________________________________________________

УЗИ:____________________________________________________________________________________________________________________________

Исследуемый орган или уровень: с контрастным усилением / без КУ (подчеркнуть)                          

Задача КТ- исследования:

Противопоказания для введения контрастных препаратов: есть / нет (подчеркнуть)                          _____________________________________________________________

Вес пациента:

Лечащий врач______________________  Кабинет №________________________________________

Тел. Пациента_________________Тел. Лечащего доктора__________________

Дата проведения КТ«___»_________20___г

Дата направления на КТ__________      Врач КТ_______________________

 

Направление

на магнитно-резонансную томографию

Ф.И.О. пациента________________________________________________________

Направлен (учреждение, отделение) _________________________________

Возраст________________________________________________(дд.мм.гг) 

Адрес проживания: ________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС: ________________________________________________________________

Клинический диагноз:

 ­­                                                                                                           

________________________________________________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра:

Результаты проведённых обследований:

Рентгенологическое:______________________________________________________________________________________________________________

УЗИ:____________________________________________________________________________________________________________________________

Исследуемый орган или уровень: с контрастным усилением / без КУ      (подчеркнуть)                         

Задача исследования ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Противопоказания для введения контрастных препаратов: есть/нет (подчеркнуть):                                ________________________________________________________________

Вес пациента:                                            Рост:

Лечащий врач______________________  Кабинет №______________________

Тел. Пациента_________________Тел. Лечащего доктора__________________

Дата проведения МРТ «___»_________20___г

Дата направления на МРТ__________      Врач МРТ_______________________

 

Приложение 4

Приложение №3 к приказу

Формы информированных согласий для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ) с учетом факторов риска возникновения неблагоприятных реакций

Информация для пациентов

Правильное и своевременное лечение зависит от точной и качественной диагностики. Вам необходимо знать, что, вне зависимости от конкретной методики, рентгенодиагностика и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) связана с определенным, пусть и незначительным, ионизирующим облучением.

В целях получения диагностически значимого изображения используют контрастные препараты, вводимые в периферическую вену. Используемое в клинической практике «неионное» контрастное вещество (Омнипак, Визипак, Ультравист, Оптирэй) в большинстве случаев хорошо переносится пациентами. Однако при любой внутривенной инъекции могут возникнуть осложнения, такие, как: повреждение нерва, артерии или вены, инфицирование раны, а также аллергическая реакция на вводимое вещество. У пациентов возможно появление незначительной реакции на внутривенное введение контрастного препарата в виде чихания и крапивницы. В редких случаях (риск 0,04%) могут возникнуть более тяжелые реакции на внутривенное введение контрастного препарата. Наши врачи и мед. персонал подготовлены к таким ситуациям и смогут вовремя и в достаточном объеме оказать помощь пациенту. Крайне редко (риск 0,004%) реакция на контрастный препарат может привести к летальному исходу.

Высокую степень риска возникновения побочных реакций на внутривенное введение контрастного препарата имеют пациенты с:

1. Умеренной или тяжелой «аллергоподобной» реакцией на введение контрастного препарата в анамнезе, которая требовала неотложной помощи;
2. Аллергической реакцией в анамнезе (в т.ч. на лекарства, на пищевые продукты)
3. Бронхиальной астмой и имеющие тяжелые приступы в анамнезе;
4. Выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью;
5. Заболеваниями щитовидной железы (тиреотоксикоз);
6. Тяжелыми заболевания почек, особенно при наличии сахарного диабета.

            Если вы можете отнести себя к одной из вышеперечисленных категорий, пожалуйста, сообщите об этом врачу-рентгенологу или рентгенолаборанту для того, чтобы оценить риски и применить наиболее щадящую для вас диагностическую методику, вплоть до отказа от использования контрастного препарата. Если у Вас возникли вопросы, не стесняйтесь задать их врачу или рентгенолаборанту.

         Пациентам, имеющим в анамнезе реакции легкой или средней степени тяжести на контрастные препараты (тошнота, рвота, крапивница, кожный зуд, бронхоспазм, отек Квинке, брадикардия), а также пациентам, страдающим контролируемой бронхиальной астмой или аллергическими заболеваниями, может быть назначена премедикация (при необходимости обсуждается с врачом).

         За 24 часа до исследования с внутривенным контрастированием необходимо отменить применение нефротоксических препаратов (диуретики, метформин, глюкофаж, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как вольтарен, ибупрофен, индометацин, диклофенак, целекоксиб, мовалис, кетанол, НАЙЗ, нимесулид, нурофен).

         Я прочел настоящий информационный лист и получил ответы на все интересующие меня вопросы. Я удостоверяю, что данная информация мною прочитана, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения поняты и меня удовлетворяют.

__________________________________________________________________
(дата, ФИО и подпись пациента/доверенного лица, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

(оборотная сторона листа)

Информированное согласие на проведение компьютерной томографии с внутривенным введением контрастных препаратов

 

Я, __________________________________ (ФИО) ______________(дата рождения), проживающий (-ая) по адресу:________________________________________________,

получил, согласно моей воле, информацию:

• о сути моего заболевания и опасности, связанной с дальнейшим развитием заболевания, (заболевания лица, интересы которого я представляю, далее – представляемый, нужное здесь и далее – подчеркнуть),
• о необходимости проведения компьютерной томографии с внутривенным введением йодсодержащих контрастных препаратов,
• об осложнениях, которые могут развиться во время или после данного исследования,
• о дополнительных вмешательствах (лечении), которые могут потребоваться при возникновении осложнений.

 

Я поставил(-а) в известность врача обо всех проблемах со здоровьем в анкете:

	ДА	НЕТ
Были ли у Вас ранее исследования с внутривенным контрастированием?
Были ли у Вас аллергические реакции при использовании контрастных веществ? (рвота, крапивница, отёк Квинке, бронхоспазм, брадикардия, шок, остановка дыхания или сердечной деятельности, судороги)
Любая аллергия или аллергическая реакция, бронхиальная астма
Повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоидизм)
Сердечная недостаточность, артериальная гипертония
Сахарный диабет, заболевания почек, белок в моче (протеинурия)
Ранее проведенные оперативные вмешательства на почках
Принимаете ли Вы какие-либо из перечисленных препаратов: метформин для лечения сахарного диабета, нестероидные противовоспалительные препараты, аминогликозиды, β-блокаторы, диуретики
Результаты последнего исследования сывороточного креатинина (при наличии): Величина……………………Дата……………………… Уровень СКФ ………………(заполняется мед. сотрудником)
Принимаете ли Вы в настоящее время (нужное подчеркнуть): Метформин для лечения диабета; Интерлейкин-2; Нестероидные противовоспалительные средства; Амингликозиды; Бета-блокатор.
Пациентки женского пола: есть ли вероятность, что Вы беременны?

 

Мне предоставлено время для принятия решения, я имел(-а) возможность задать интересующие меня вопросы, касающиеся заболевания и методов диагностики, и получил(-а) на них исчерпывающие ответы.

Я добровольно даю согласие на проведение компьютерной томографии с внутривенным введением йодсодержащего контрастного препарата и на выполнение дополнительного вмешательства или лечения в случае возникновения непредвиденных ситуаций во время или после исследования. Пациент (законный представитель пациента) расписался в моем присутствии

Врач _________________________________ (ФИО) __________(Подпись)
_______________________________________________________________

(Дата, ФИО и подпись пациента/доверенного лица, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

 

Информированное согласие на проведение магнитно-резонансной томографии

Уважаемый пациент!

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Данное информированное добровольное согласие пациента (законного представителя) на проведение МРТ/МРТ с контрастированием является Приложением к медицинской карте пациента:

(указывается ФИО пациента и ФИО законного представителя, если пациент несовершеннолетний (до 15 лет) или недееспособный)

При проведении МРТ тело подвергается воздействию магнитного поля и радиочастотных импульсов. При МРТ не используется ионизирующее излучение, обладающее эффектами канцеро- и мутагенеза. Соответственно, МРТ считается одним из наиболее безопасных методов диагностики.

Просим Вас предоставить следующую информацию:

Рост:_______________Вес:________________Область исследования:_____

В целях безопасности мы просим Вас внимательно ответить на следующие вопросы. Если Вы затрудняетесь в ответе по какому-либо пункту, пожалуйста, поставьте знак вопроса и сообщите о своих сомнениях рентгенолаборанту, он будет рад Вам помочь.

Имеете ли Вы:
Кардиостимулятор	Нет	Да
Искусственный сердечный клапан	Нет	Да
Клипсы сосудов головного мозга/сосудистые стенты	Нет	Да
Металлические импланты в теле (хирургические клипсы, шунты, пластины, скрепки, штифты, винты, осколки, эндопротезы	Нет	Да
Электронные импланты в теле (водители сердечного ритма, слуховые аппараты)	Нет	Да
Внутривенный катетер/Центральный венозный катетер	Нет	Да
Другой металлический материал	Нет	Да
Зубные конструкции (импланты, коронки, брекеты, съемные зубные протезы)	Нет	Да
Для женщин: Беременность	Нет	Да
Кормление грудью	Нет	Да

 

Были ли хирургические операции в области исследования (и когда)____________________________________________________________

Для Вашей безопасности на время обследования необходимо избавиться от металлических и магнитных предметов, в т.ч.: часы, телефон, украшения, кошельки, монеты, ключи, предметы одежды с металлическими застежками, шпильки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы.

 

Я,______________________________________________________________ (ФИО) получил (а) информацию о МРТ, необходимой для постановки точного диагноза и выбора адекватного метода моего лечения, возможных рисках применения магнитного поля и радиочастотного неионизирующего излучения. Я понимаю, что при внутривенном введении контрастного препарата побочные реакции развиваются крайне редко и обычно не требуют медицинского лечения. Я понимаю, что в случае развития тяжелой реакции на введение контрастного препарата может потребоваться дополнительное лечение. Я понимаю, что беременность является относительным противопоказанием для МРТ. Подписывая данную форму, я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) всю представленную информацию. Мне были разъяснены риски и возможный вред МРТ, а также альтернативные методы диагностики. Я даю добровольное согласие на проведение МРТ на аппарате с напряженностью поля 1,5 Тесла, в т.ч. с внутривенным применением гадолиний-содержащего контрастного препарата.

Подпись пациента/законного представителя ___________Дата__________

Врач (ФИО)________________________Подпись врача_______________   

 

Приложение 5

Приложение №4 к приказу

Показания и противопоказания к КТ-исследованиям

• исследования головного мозга, костей черепа, лицевого скелета (посттравматические, а также подозрение на острые нарушения мозгового кровообращения, а также постишемические изменения у пациентов старше 70 лет);
• исследования височных костей, околоносовых пазух;
• органы грудной полости, средостение, мягкие ткани шеи;
• отделы позвоночника с хроническими дегенеративными изменениями пациентам старше 70 лет;
• исследование органов забрюшинного пространства;          
• кости скелета: посттравматические, МОС, определение дальнейшей тактики, осевые нарушения скелета.

 

Показания к внутривенному контрастированию КТ

• оценка опухолевого роста, характер образования, количество узлов, органопринадлежность;
• взаимоотношение с прилегающими органами, сосудистыми структурами;
• наличие ранее уже диагностированных патологических процессов;
• при исследовании сосудов оценка состояния их на наличие мальформаций, аневризм, патологических состояний, аномалий развития.

 

Противопоказания к внутривенному контрастированию КТ

• абсолютных противопоказаний нет

Общие:

• аллергия на контрастное вещество/йод;
• хронические заболевания почек. Почечная недостаточность;
• сахарный диабет.

 

Примечание: Исследование на основе радиационного излучения в больших дозах. Предупреждать пациентов, особенно женщин, кормящих грудью, тщательно собирать анамнез в отношении беременности.

 

Показания и противопоказания к МРТ-исследованиям

• Исследование головного мозга (в том числе хронические изменения, последствия ОНМК; с впервые появившейся неврологической симптоматикой, особенно нарастающей; пациентам с онкологическими заболеваниями в других органах и системах с целью исключения метастазов в головной мозг) + ангиография (бесконтрастное).
• Исследования всех отделов позвоночника (при наличии сегментарной или проводниковой неврологической симптоматики, например, острые радикулярные синдромы или синдромы миелопатии, если нет противопоказаний к МРТ-исследованию).
• Исследования крупных суставов: коленный, плечевой, тазобедренный.
• Если нет противопоказаний.
• Органы брюшной полости.
• Органы малого таза (если нет противопоказаний к МРТ).

 

Показания к внутривенному контрастированию МРТ

• Оценка опухолевого роста, характер образования, количество узлов, органопринадлежность.
• Демиелинирзирующие заболевания.
• Взаимоотношение с прилегающими органами, сосудистыми структурами.
• Наличие ранее уже диагностированных патологических процессов.

 

Противопоказания к внутривенному контрастированию МРТ

• Беременность, кормление грудью.
• Общие.

Примечание: Разъяснять пациентам суть исследования, его принцип. МРТ- исследование абсолютно безвредно.

 

Памятка для пациентов

Подготовка пациента выполняется по следующей схеме:

Дома: бесшлаковая диета: за один день до исследования исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (черный хлеб, квашения, молоко и т.п.). Очищающие клизмы за 2-ое суток до исследования и накануне перед.

 

Для КТ -исследований

Обильное питьё воды по схеме 40-20-0 (по стакану воды 150-200мл за 40мин, 20 мин, 0 мин).

 

Для МРТ-исследований

За 40 минут до исследования 2 таблетки Бускопана или Но-Шпа.

Примечание: К исследованию органов малого таза:

Дома: бесшлаковая диета: за один день до исследования исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (черный хлеб, квашения, молоко и т.п.). Очищающие клизмы за 2ое суток до исследования и накануне перед.

        

Для КТ-исследований

У женщин перед КТ-исследованием (желательно) во влагалище вводится ватный тампон (не туго), сухой или смоченный контрастным веществом.

 

Для МРТ-исследований

За 40 минут до исследования 2 таблетки Бускопана или Но-Шпа.

             

Исследования органов брюшной полости и органов малого таза проводятся после предварительного ультразвукового обследования этого анатомического региона.

По техническим данным вес пациента для исследования:

1. МРТ – до 120кг (индивидуально);
2. КТ – до 150 (индивидуально).

Для оптимизации МРТ и КТ диагностики НЕОБХОДИМО направление специалиста с предварительным диагнозом, целью и задачами исследования.

При обращении для оценки динамики ранее выявленного заболевания, либо для уточнения данных других методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиография, ПЭТ и др.) НЕОБХОДИМО принести с собой результаты (снимки, заключения, CD\DVD) вышеперечисленных методик. Крайне желательно ПРИНЕСТИ имеющиеся клинические выписки (амбулаторная карта, эпикризы, консультативные заключения) по теме интересующего заболевания.

 

Приложение 6

 

Приложение №5 к приказу

Действия медицинской сестры при проведении исследований КТ с контрастным усилением

1. В амбулаторных условиях возможно выполнение рентгеноконтрастного исследования при уверенности в отсутствии у больного факторов риска развития возможных реакций.
2. Сотрудник ещё раз уточняет об отсутствии у пациента противопоказаний к исследованию.
3. При наличии факторов риска возникновения осложнений на введение РКП исследование проводится в учреждениях стационарного типа, имеющих реанимационное отделение.
4. Исследования с контрастированием выполняются по направлению лечащего врача. При этом необходимо учитывать биохимические показатели крови, в частности, уровень креатинина.
5. Целесообразно применять неионные низко- или изоосмолярные РКП, стремясь использовать минимально достаточные для достижения диагностического эффекта их объемы.
6. В момент исследования в кабинетах КТ и МРТ присутствуют врач-рентгенолог, лаборант. Также на случай возникновения осложнений, служба неотложной помощи заранее оповещается о том, что в указанный день выполняются исследования с контрастным усилением. 
7. Кабинет полностью технически оснащён для проведения исследований с КУ. В случае осложнений или негативных реакций у пациентов на введение контрастных препаратов в каждом кабинете собран набор для оказания экстренной медицинской первой помощи (перечень лекарственных средств составлен на основании методических рекомендаций ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ», Приложение №4).
8. В день исследования пациент является с направлением на исследование (приложение №2).
9. В процедурном кабинете медработник пунктирует локтевую вену пациента с помощью интродьюсера (специального катетера с клапаном). Посредством проводника катетер соединяется с инжектором (аппаратом для автоматического ввода вещества).
10. Далее томограф сканирует зону с получением сканов полноценного многофазного исследования. Момент начала фиксирования R-лучей зависит от отдаленности интересующего нас органа от сердца – чем он дальше, тем больше будет временной отрезок между началом введения контраста.
11. После выполненного исследования больной должен наблюдаться медицинским персоналом не менее 30 минут.
12. В рентгеновском отделении (кабинете) должен находиться набор медицинских препаратов для оказания первой помощи пациентам, инструкция к их применению, а также номера телефонов служб реанимации и скорой помощи.

 

Действия врача, направляющего пациента на рентгеноконтрастное исследование

1. Собрать анамнез с выявлением возможных факторов риска на введение РКП (особое внимание обратить на наличие в прошлом аллергических реакций и нарушение функции почек).
2. При наличии факторов риска следует обсудить с рентгенологом целесообразность его проведения и, по возможности, выбрать альтернативный метод лучевого исследования, не связанный с использованием РКВ.
3. Подготовить направление пациента на исследование, указав цель исследования, в направлении отметить: "Противопоказаний к введению РКВ нет".

 

Обязанности врача-рентгенолога

1. Должен иметь подготовку по оказанию неотложной помощи.
2. Изучить медицинскую документацию пациента. Убедиться в наличии направления от лечащего врача и отсутствии факторов риска.
3. Проинформировать больного о возможных осложнениях исследования и получить от него письменное согласие (приложение 2).      
4. Присутствовать при введении контрастного препарата и контролировать состояние больного.
5. В случае развития у пациента осложнений принять участие в проведении мероприятий по их купированию, совместно с врачом службы неотложной медицинской помощи.
6. При возникновении осложнений внести в протокол исследования их описание и характер оказанной пациенту помощи.
7. При необходимости вызвать бригаду скорой медицинской помощи («03»).

 

Приложение 7

Приложение № 6 к приказу

Лечение, порядок действий при развитии реакций и побочных осложнений

При развитии побочных реакций необходимо немедленно прекратить введение контрастного препарата.

 

Поражения кожи

Острая крапивница легкого течения: зуд кожи, единичные уртикарные высыпания при нормальных значениях артериального давления.

1. Внутримышечное или внутривенное введение раствор хлоропирамина 2% 2 мл или клемастина 2 мл.

Острая крапивница и отек Квинке. Зуд и гиперемия кожи, распространенные уртикарные высыпания, генерализованная крапивница. Отек губ, языка, отек иной локализации при нормальных значениях артериального давления.

1. Внутримышечное или внутривенное введение раствора хлоропирамина 2% 2 мл или клемастина 2 мл.
2. Внутривенное или внутримышечное введение стероидов (преднизолон 30-90 мг или дексаметазон 4-8 мг).

 

Поражение органов дыхания

           Кашель, одышка, свистящее дыхание, удушье, приступ бронхиальной астмы.

1. Сальбутамол через небулайзер 2.5-5 мг или дозированный ингалятор со спейсером по 2 вдоха 1-3 раза.
2. Внутривенное или внутримышечное введение стероидов (преднизолон 30-90 мг или дексаметазон 4-12 мг).
3. При необходимости дополнительное внутривенное введение раствора эуфиллина 2.4% -5.0-10.0 мл с физиологическим раствором.

 

Резкое снижение АД

1. Немедленно прекратить введение препарата. Одновременно вызвать бригаду скорой помощи, реаниматологов, других медицинских работников из соседних кабинетов и начать выполнение лечебных мероприятий.
2. Срочно ввести 0.1% раствор адреналина внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра в дозе 0.2-0.5 мл. При необходимости введение повторить через 5 минут.
3. Больного немедленно уложить на спину, приподнять нижние конечности, повернуть голову в сторону. Голову больного не приподнимать, в сидячее положение не переводить! Выдвинуть нижнюю челюсть, оценить проходимость дыхательных путей, освободить дыхательные пути; убрать съемные зубные протезы
4. Обеспечить дыхание кислородом.
5. Оставить внутривенный доступ или наладить его, вводить 0.9% раствор хлорида натрия.
6. При отсутствии эффекта и сохраняющейся выраженной гипотонии внутривенно струйно адреналин 0.1% развести 1 мл в 10 мл физиологического раствора до стабилизации гемодинамики.
7. Внутривенно или внутримышечно ввести стероиды (преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-16 мг).
8. При бронхоспазме – ингаляции сальбутамола через небулайзер или дозированный ингалятор со спейсером 200-500 мг. Внутривенно дополнительно при необходимости раствор эуфиллина 2.4% -10.0 мл, разведенный физиологическим раствором.
9. При стабилизации артериального давления ввести антигистаминные средства - раствор хлоропирамина 2% 2 мл или клемастина 2 мл.
10. При отсутствии эффекта терапии − проведение сердечно-легочной реанимации до прибытия реаниматологов.
11. Мониторирование артериального давления, частоты пульса и дыхания. При возможности подсоединить монитор.

 

Осложнения, связанные с психосоматическими изменениями у пациента

Некоторые осложнения во время исследования могут быть не связаны с физиологическими нарушениями, а могут иметь психосоматический характер. Это может быть связано с фобиями пациента к самому исследованию, условиям его проведения, осознания возможных осложнений, а также боязнью результата после интерпретации исследования.

Зачастую такие пациенты могут вести раздражённо, возбуждённо, задавать много вопросов.

Несколько простых практических советов, которые помогут персоналу избежать эскалации агрессии.

При беседе с возбужденным психотическим пациентом (особенно с параноидным бредом) не следует делать в его присутствии какие-либо записи. Присутствие, как минимум, еще одного сотрудника — обязательно.

Следует вести себя уверено, спокойно и доброжелательно по отношению к больному. Недопустимы угрозы, грубость, насмешки и фамильярность, как в адрес больного, так и его родственников. Подобное поведение со стороны персонала может спровоцировать или усилить агрессивную реакцию со стороны пациента (особенно в отношении определенных категорий больных) .

В начале беседы с возбужденным пациентом для установления контакта лучше задать нейтральные вопросы отвлекающего характера от конфликтной ситуации, например, «хочет ли он сейчас покурить», «можно ли ему сейчас измерить давление».

Не следует спорить и разубеждать пациента, нужно проявлять достаточно эмпатии к его состоянию, вместе с тем, нельзя безоговорочно соглашаться со всеми его претензиями и обидами.

Беседа должна вестись в присутствии еще одного сотрудника. В случае агрессивного поведения у пациентки необходимо присутствие и опытной медсестры. Данная мера предосторожности рекомендуется во избежание, как нападения пациента на персонал, так и возможного обвинения сотрудников в агрессивных действиях или сексуальных домогательствах к больному.

Нельзя терять профессиональной бдительности, так как поведение больного может носить импульсивный характер. На столе у персонала не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения больного, нельзя позволять ему подходить к незарешеченному окну. Нельзя допускать, чтобы пациент блокировал собой выход из комнаты, тем самым создавая угрозу для персонала.

 

Приложение 8

Приложение №7 к приказу

Список ответственных лиц ГБУЗ «ГП №…  ДЗМ»

за организацию, проведение, контроль исследований КТ и МРТ с контрастным усилением.

Должность	Ф.И.О.	Подпись
Заведующий филиалом №1
Заведующий филиалом №2
Заведующий I-ым терапевтическим отделением
Заведующий II-ым терапевтическим отделением
Заведующий неврологическим отделением
Заведующий хирургическим отделением
Заведующий гинекологическим отделением
Заведующий отделением лучевой диагностики
Заведующий урологическим отделением
Заведующий службой неотложной помощи

 

Приложение 9

Приложение №8 к приказу

 

Утверждаю

Главный врач

ГБУЗ «ГП№ ДЗМ»

______И.А. Иванова

«___» __________2016г

Инструкция по выполнению процедуры внутривенного введение контрастных препаратов при проведении R- исследований (КТ, МРТ)

 

Общие правила проведения процедуры

Введение контрастных препаратов осуществляется процедурными медсестрами дневного стационара по указанию врача- рентгенолога и под его контролем в часы проведения МРТ И КТ.

Перед началом процедуры необходимо убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

Объяснить пациенту цель и последовательность выполняемой медицинской процедуры.

Изучить аллергоанамнез пациента на предмет отсутствия аллергии на вводимый контрастный препарат.

Вводить контраст только внутривенно с применением катетеров для периферических вен оптимального размера с учетом размера вен пациента.

При внутрисосудистом введении рентгеноконтрастного вещества (далее - РКП) пациент должен находиться в положении лёжа на кушетке томографа.

Для улучшения переносимости препарата необходимо контрастное средство перед введением нагреть до температуры тела.

После инъекции необходимо тщательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут.

 

Алгоритм проведения процедуры

1. Освободить место установки периферического внутривенного катетера от одежды.
2. Обработать руки гигиеническим способом.
3. Подготовить периферический внутривенный катетер (далее - ПВК) соответствующего размера (проверить срок годности и герметичность упаковки).
4. Подготовить шприц- колбу одноразового использования (проверить срок годности и герметичность упаковки).
5. Заполнить шприц-колбу: первая колба заполняется РКВ (количество соответствует весу больного), вторая 0,9% раствором натрия хлорида.
6. Присоединить заполненный шприц- колбу к электронному инжектору.
7. Выбрать и осмотреть/ пропальпировать область предполагаемой венепункции.
8. На среднюю треть плеча наложить жгут для внутривенных манипуляций на расстоянии 10-15 см выше предполагаемого места венепункции.
9. Обработать руки антисептиком.
10. Надеть стерильные перчатки.
11. Попросить пациента сжать кулак.
12. Обработать инъекционное поле спиртовой салфеткой (салфеткой с кожным антисептиком) последовательно двукратно, делая круговые движения от периферии к центру.
13. Подождать до полного испарения кожного антисептика (30-60 секунд).
14. Взять ПВК так, чтобы срез иглы- проводника был направлен вверх.
15. Пунктировать кожу и вену под острым углом.
16. Уменьшить угол введения катетера, максимально приблизив катетер к коже после появления крови в камере визуализации.
17. Продвинуть катетер с иглой- проводником в вену на 2-3 мм.
18. Мягко потянуть иглу-проводник назад на 2-3 мм. Появление тока крови между иглой – проводником и канюлей катетера подтверждает правильное размещение катетера в вене.
19. Полностью продвинуть канюлю катетера в вену, снимая его с иглы – проводника.
20. Снять жгут.
21. Пережать пальцем вену выше кончика катетера и извлечь иглу- проводник.
22. Сбросить иглу – проводник в желтый непрокалываемый контейнер для отходов класса «Б».
23. К катетеру присоединить подготовленную систему с РКП (шприц-колба).
24. После окончания процедуры удалить катетер и сбросить его вместе с использованными перчатками и шприц – колбой в желтый пакет для отходов класса «Б».
25. Обработать руки гигиеническим способом.
26. Сделать запись в журнале регистрации R-исследований с применением контрастных препаратов.
27. По окончанию смены удалить из кабинета собранные отходы класса Б на участок по обеззараживанию медицинских отходов в соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10, пункт 4.10, 4.11.

     

      Инструкция составлена на основании Методических рекомендаций ДЗМ от 2013г «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований», СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» от 09.12.2010г., Методических рекомендаций Ассоциации медицинских сестер России от 2011г. «Сборник материалов для медсестры процедурного кабинета»

 

Приложение 10

 

Приложение №9 к приказу

Журнал регистрации R- исследований с контрастированием

Лист№1

Дата исследования	№ п/п	ФИО больного	Возраст	Адрес регистрации	№ медицинской карты амбулаторного больного	Диагноз при направлении на исследование

Лист№2

Область исследования	Наименование РКВ	Кол-во введенного РКВ (мл)	Серия Срок годности	Реакция на введение РКВ	Заключение врача-рентгенолога

 

Приложение 11

Приложение № 10 к приказу

            Процедурным медицинским сестрам дневного стационара в часы проведения R-исследований с применением контраста в кабинете МРТ и КТ:

• осуществлять внутривенное введение контрастного вещества по указанию врача-рентгенолога и под его контролем, в соответствии с инструкцией по введению контрастных препаратов при R-исследованиях (приложение №8);
• фиксировать после проведения процедуры данные в журнале регистрации R-исследований с применением контрастных препаратов (приложение №9).

Главной медсестре Петровой М.В:

• обеспечить укомплектование укладок для оказания неотложной медицинской помощи (приложение №4) в кабинетах МРТ и КТ;
• провести с медицинскими сестрами дневного стационара инструктаж по правилам применения контрастных препаратов при рентгенологических исследованиях и алгоритму проведения процедуры внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ.

 

Приложение 12

Перечень лекарственных средств и принадлежностей для рентгеновского кабинета

1. Раствор хлоропирамина 2% 1мл в ампуле №5 – 2 уп.
2. Раствор адреналина (эпинефрин)(0,1% 1мг/мл) ампулы по 1мл №5 – 2 уп.
3. Раствор клемастина 1 ампула 2 мл №5 – 1 уп.
4. Раствора преднизолона 30 мг\1мл ампулы №10
5. Раствор дексаметазона 4мг в ампуле №10
6. Раствор эуфиллина 2.4% - 10 мл в ампуле №10
7. Раствор 40% глюкозы 10 мл в ампулах №10
8. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах 10 мл №20
9. Раствор хлорида натрия 0,9% во флаконах 400 мл №3
10. Сальбутамол дозированный ингалятор 100мкг в ингаляции
11. Спейсер к ингалятору
12. Стерильные шприцы (по 2,10, 20 мл) №10
13. Одноразовая система для внутривенной инфузии №2
14. Внутривенный катетер №2
15. Роторасширитель
16. Языкодержатель №1
17. Малогабаритный кислородный баллон с маской
18. Скальпель №1
19. Жгут №1
20. Этиловый спирт, вата, марлевые тампоны
21. Перчатки медицинские одноразовые – 4 пары
22. Подушка / высокий валик под ноги
23. Аппарат для измерения АД
24. Фонендоскоп
25. Отсасыватель электрический или механический