И-74 Информативность методов лучевой диагностики при различных патологических состояниях организма. Раздел 4. Диагностика патологических состояний и заболеваний центральной нервной системы / Под редакцией С.П. Морозова / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 17. – М., 2018. – 20 с.
ISSN 2618-7124
УДК 615.84+616-073.75
ББК 53.6
И-74
Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»
Составители:
Бурмистров Д.С. – врач-рентгенолог, научный сотрудник ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»
Морозов С.П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по лучевой и инструментальной диагностике в ЦФО РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике ДЗМ, директор ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»
Кремнева Е.И.– к.м.н., врач-рентгенолог, научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр неврологии»
Ростовцева Т.М. – врач-рентгенолог отделения нейрофизиологии, нейровизуальных и клинико-лабораторных исследований Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева
Басарболиев А.В. – врач-рентгенолог ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»
И-74 Информативность методов лучевой диагностики при различных патологических состояниях организма. Раздел 4. Диагностика патологических состояний и заболеваний центральной нервной системы / Под редакцией С.П. Морозова / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 17. – М., 2018. – 20 с.
Рецензенты:
Марина Викторовна Кротенкова – д.м.н., заведующая отделением лучевой диагностики ФГБНУ «Научный центр неврологии»
Николай Анатольевич Шамалов – д.м.н., главный внештатный специалист-невролог ДЗМ, профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Предназначение: методические рекомендации предназначены в основном для врачей амбулаторно-поликлинического звена, которым на этапе диагностического поиска может понадобиться назначение дополнительных исследований для уточнения нозологической формы, а также оценки распространенности патологического процесса. В руководстве представлена общая информация по различным методам лучевой диагностики, а также областям их применения.
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
© Департамент здравоохранения города Москвы, 2018
© ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии
Департамента здравоохранения города Москвы», 2018
© Коллектив авторов, 2018
СОДЕРЖАНИЕ
- Обозначения и сокращения
- Введение
- Основная часть
- Правила работы с методическими рекомендациями
- Методы диагностики патологических состояний ЦНС
- Краткий графический справочник
- Список использованных источников
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АД – артериальное давление
АПГ – ангиопульмонорафия
в\в – внутривенное
ВВК – внутривенное контрастирование
ВП – внебольничная пневмония
ВПС – вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
КВ – контрастные вещества
КТ – компьютерная томография
КТАГ – компьютерная томография с ангиографией
КТПА – КТ - пульмоноангиография
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НДКТ – низкодозная компьютерная томография
ОГК – органы грудной клетки
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография
РГ – рентгенография
РНД – радионуклидная диагностика
РФП – радиофармацевтический препарат
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗ – ультразвуковой
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ЭХО-КГ – эхокардиография
ВВЕДЕНИЕ
Стремительное развитие медицинской техники в последние десятилетия привело к появлению высокоинформативных методик, применение которых уже вошло в ежедневную практику. Однако, сохраняется тенденция к назначению устаревших методов для диагностики различных заболеваний на первом, амбулаторно-поликлиническом, этапе оказания медицинской помощи, что приводит не только к удлинению диагностического этапа, но и зачастую к неправильной трактовке диагноза, ложноположительным или ложноотрицательным результатам, влияющим на дальнейшую тактику ведения пациента.
В представленных методических рекомендациях приведены сведения о наиболее информативных диагностических методах при различных заболеваниях центральной нервной системы. Руководство предназначено в первую очередь для врачей амбулаторно-поликлинического звена, которым на этапе диагностического поиска может понадобиться назначение дополнительных исследований для уточнения нозологической формы, а также распространенности патологического процесса.
Следует отметить, что оснащение медицинских учреждений в городе Москве позволяет выполнять более дорогостоящие и диагностически ценные исследования, не превышая сроков ожидания, указанных в территориальной программе по региону, тем самым позволяя более быстро и качественно проводить диагностический поиск.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Правила работы с методическими рекомендациями
Методические рекомендации состоят из двух частей: информационной (таблица 1) и графической упрощенной (таблица 2).
Для удобства работы данные рекомендации были объединены по синдромально-нозологическому принципу, с кодировкой примеров некоторых заболеваний по МКБ-10.
Методы лучевой диагностики разделены на следующие группы:
- Основной метод – метод исследования, наиболее информативный при данном синдроме, патологическом состоянии.
- Дополнительный метод – метод исследования, применяемый в случае невозможности проведения или неинформативности предыдущего исследования, либо метод исследования, показанный при конкретной нозологической группе; может отличаться от основного метода и применяться в некоторых случаях, минуя основной метод обследования.
- Не показан – метод не показан из-за низкой информативности, наличия противопоказаний или сложности выполнения в данной клинической ситуации.
Таблица 1 - Методы диагностики патологических состояний центральной нервной системы
|
Симптом/синдром/нозология |
Код МКБ-10 | Метод обследования | Приоритет | Описание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние) |
G 45 G 46 I 60-I 64 |
КТ | Основной метод |
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК, утвержденным приказом Минздрава России от 25.12.2012 №928н, всем пациентам, поступающим с подозрением на ОНМК, необходимо выполнение КТ головного мозга с формированием заключения в течение 40 минут от поступления. Основной задачей проведения КТ в кратчайшие сроки является дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта и исключение других патологических состояний, имеющих схожие клинические симптомы (в первую очередь новообразований). КТ-перфузия и КТ-ангиография брахиоцефальных сосудов (от дуги аорты и выше) позволяют получить дополнительную информацию, необходимую для отбора пациентов для тромбэкстракции. МРТ – менее доступный, но более чувствительный и специфичный метод диагностики острого ишемического инсульта в первые несколько часов после приступа. МРТ рекомендуется при невозможности выполнить КТ, при сомнительных результатах КТ, при подозрении на инсульт в бассейне задней циркуляции, в случаях, когда после инсульта прошло более 7 дней. Протокол сканирования должен обязательно включать диффузионно-взвешенные изображения, T2*-ВИ, и, желательно, перфузионные изображения. КТ/МР-венография должна быть выполнена при подозрении на венозную окклюзию. Окончательно вид исследования должен быть определен с учетом технических возможностей (наличия аппаратов) и результатов оценки объективного статуса пациента врачом-клиницистом. При резком ухудшении состояния пациента исследование ГМ должно быть выполнено повторно в целях диагностики осложнений терапии, повторного нарушения мозгового кровообращения, геморрагической трансформации очага поражения головного мозга. УЗИ сосудов (дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов) должно быть выполнено в течение 3 часов при поступлении в БИТР. |
| МРТ/ МРАГ/ КТАГ | Дополнительный метод | |||
| УЗИ | Основной метод визуализации сосудов | |||
| Демиелинизация и другие патологические процессы в белом веществе головного мозга | G 35-37 | МРТ | Основной метод | МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний. С помощью МРТ с внутривенным контрастным усилением возможно определить количество, локализацию и размеры очагов, оценить степень активности и динамику патологического процесса, эффективность лечения и осложнения терапии. |
| Внутричерепные объемные образования |
C 71 D 33 |
МРТ | Основной метод |
МРТ является чувствительным и специфичным методом, использующимся для первичной диагностики вне- и внутримозговых опухолей, дифференциальной диагностики опухолей, абсцессов, псевдотуморозной формы рассеянного склероза и других патологических процессов. В отличие от КТ, метод МРТ обладает одинаково высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике супра- и инфратенториальных новообразований. Метод МРТ обладает высокой чувствительностью при оценке радикальности удаления опухолей, послеоперационных осложнений, рецидива и продолженного роста новообразований. При трудностях дифференциальной диагностики продолженного роста опухоли и лучевого некроза показана ПЭТ/КТ. |
| КТ | Дополнительный метод | КТ показана при невозможности выполнить МРТ, в том числе у клинически нестабильных пациентов; для оценки поражения окружающих костных структур, в случае невозможности выполнить МРТ. При сомнительных результатах КТ показано проведение МРТ. КТ с внутривенным контрастированием входит в стандарт лечения больных после хирургического удаления опухолей, пациентам с глиальными опухолями должна быть выполнена в первые 72 часа после оперативного вмешательства, затем рекомендуется выполнение МРТ с контрастным усилением 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее - 1 раз в 6 месяцев, при доброкачественных новообразованиях - через 6 месяцев, далее - 1 раз в год. | ||
| Головная боль: внезапно появившаяся, острая; подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (САК) |
G 44.8 I 60 |
КТ | Основной метод | КТ является методом выбора. |
|
Симптомы, требующие обязательной визуализации:
|
МРТ | Дополнительный метод | МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении САК и рекомендуется при невозможности выполнить КТ, при сомнительных результатах КТ. Протокол сканирования должен включать изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости. МРТ также проводят после исключения субарахноидального кровоизлияния с помощью КТ и люмбальной пункции для исключения других причин головной боли. | |
| КТАГ | Дополнительный метод |
КТ-ангиография должна быть методом первичной диагностики состояния сосудистого русла у больных с подтвержденным субарахноидальным кровоизлиянием или первичным внутримозговым кровоизлиянием. Контрастная МР-ангиография может быть выполнена при невозможности выполнить КТАГ. Транскатетерная ангиография является золотым стандартом выявления источника САК, метод обладает большим пространственным и временным разрешением, выполняется в случаях, когда необходимо хирургическое вмешательство. МР-/КТ-венография – ценный метод в диагностике церебрального венозного тромбоза. |
||
| МРАГ | Дополнительный метод | |||
|
Головная боль: хроническая Наличие следующих симптомов значительно повышает вероятность выявления патологических изменений на МРТ или КТ:
|
G 44 | МРТ/КТ | Дополнительный метод | Методы визуализации, как правило, не имеют диагностической ценности при изолированной головной боли без нарушения неврологических функций. |
| Патология гипофиза и околоселлярной области | D 35 | МРТ | Основной метод | МРТ с динамическим внутривенным контрастированием является методом выбора, проводится в экстренном порядке при подозрении на компрессию хиазмы. |
| КТ | Дополнительный метод | КТ гипофиза проводится в случае отсутствия возможности выполнения МРТ, для уточнения характера поражения основания черепа. | ||
| Симптомы поражения задней черепной ямки (паралич черепных нервов, признаки дисфункции мозжечка или ствола мозга) |
G 46.3 G 50-59 |
МРТ | Основной метод | МРТ является методом выбора. |
| КТ | Дополнительный метод |
КТ применяется при невозможности выполнить МРТ, является методом выбора в экстренных случаях, когда необходимо исключить объемное образование или кровоизлияние. КТ может применяться в качестве дополнительного метода при оценке опухолей основания черепа. |
||
| Гидроцефалия: подозрение на дисфункцию шунта | G 91 | КТ | Основной метод | КТ в низкодозовом режиме – метод выбора, обязательно сравнение размеров желудочков с данными предыдущего исследования. |
| МРТ | Дополнительный метод | МРТ – метод выбора, в случае наличия программируемых шунтов перед исследованием следует убедиться в том, что шунт МР-совместимый. | ||
| РГ | Дополнительный метод | Рентгенография в двух проекциях может применяться при подозрении на механическую неисправность шунта для визуализации системы с целью определения локализации разрушения или разъединения. | ||
| РНД | Дополнительный метод | Позволяет оценить проходимость шунта, дифференцировать проксимальный и дистальный типы обструкции, в некоторых случаях - локализовать область обструкции. | ||
| Деменция и расстройства памяти | F 00-07 | МРТ | Основной метод | МРТ при оценке деменции применяется с целью исключения хирургической патологии (новообразований, внутри и вне-мозговых кровоизлияний и др.), дифференциальной диагностики нейродегенеративных заболеваний (болезни Альцгеймера, сосудистой, фронтотемпоральной деменции и др.), оценки прогрессирования заболевания и эффективности терапии. Стандартный протокол исследования головного мозга должен быть дополнен косо-корональными изображениями, ориентированными перпендикулярно оси гиппокампов (для оценки их структуры), а также изображениями, взвешенными по магнитной восприимчивости, либо импульсной последовательностью градиентное эхо (для выявления микрокровоизлияний и отложений амилоида). |
| КТ | Дополнительный метод | КТ применяется при невозможности выполнения МРТ, в случаях, когда целью исследования является исключение хирургической патологии. | ||
| РНД | Дополнительный метод | Проведение ОФЭКТ или ПЭТ/КТ позволяет исследовать системы нейротрансмиттеров, диагностировать нейродегенеративные заболевания на ранних стадиях, показаны при сомнительных результатах других методов диагностики для дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, фронто-темпоральной, сосудистой и других типов деменции. | ||
| Впервые возникший психоз | F 09 | КТ/ МРТ | Дополнительный метод | Нейровизуализация не показана при впервые возникшем психозе при отсутствии очаговой неврологической симптоматики; проведение исследования возможно для исключения органической патологии после психиатрической экспертизы. |
| Поражения орбит |
C 69 H 06 S 02 |
МРТ | Основной метод |
МРТ является методом выбора при диагностике воспалительных процессов, патологии, обусловленной эндокринными заболеваниями, и объемных новообразований глазниц. КТ применяется для диагностики травм, оценки поражения костных структур. В некоторых случаях требуется проведение как КТ, так и МРТ для комплексной оценки патологии глазниц. |
| КТ | Дополнительный метод | |||
| УЗИ | Дополнительный метод | УЗИ применяется при исследовании глазного яблока и передних отделов глазницы. | ||
| РГ | Не показано | РГ орбит используется только для исключения наличия инородных предметов перед проведением МРТ. | ||
|
Внезапная потеря зрения Дефекты полей зрения |
H 53-54 | МРТ | Основной метод | Специалисты могут диагностировать многие случаи, не прибегая к применению методов визуализации. МРТ является методом выбора при диагностике воспалительных процессов, патологии, обусловленной эндокринными заболеваниями и объемных новообразований орбит и хиазмально-селлярной области. |
| КТ | Дополнительный метод | КТ применяется при невозможности выполнить МРТ, для диагностики травм, оценки поражения костных структур. | ||
| Ангиография (МРАГ/ КТАГ/ ТКАГ) | МР- /КТ- ангиография проводится при транзиторной ишемической атаке, эпизодах преходящей слепоты, подозрении на расслоение стенки сосудов, аневризму или каротидно-кавернозную фистулу. | |||
| УЗДГ сосудов шеи | Дополнительный метод | УЗИ сосудов шеи проводится при наличии эпизодов преходящей слепоты. | ||
| РГ | Не показано | - | ||
| Скрининг внутричерепной аневризмы у пациентов с наследственной отягощенностью (два или более родственников первой степени родства) по аневризматическим САК | I 60 | МРАГ | Основной метод | Метод выбора. Предварительное проведение исследования перед консультацией в центрах неврологического профиля имеет большое значение. |
| КТАГ | Дополнительный метод | КТАГ выполняется при невозможности выполнить МРАГ, при подозрении на разрыв аневризмы. | ||
| Расстройства движения/ паркинсонизм | G 20-21 | МРТ | Основной метод | При болезни Паркинсона (БП) визуализация, как правило, не требуется. Проведение МРТ показано при дифференциальной диагностике БП и сосудистого паркинсонизма, а также атипичных форм паркинсонизма (прогрессирующий супрануклеарный паралич, множественная системная атрофия и кортикобазальная дегенерация). Протокол исследования должен включать изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости, либо импульсную последовательность градиентное эхо. |
| КТ | Дополнительный метод | КТ применяется при невозможности проведения МРТ для исключения другой патологии. | ||
| РНД | Дополнительный метод | Радионуклидные методы диагностики с применением переносчиков дофамина применяются в сложных случаях для дифференциального диагноза истинной БП и синдрома паркинсонизма от эссенциального тремора и других двигательных расстройств. | ||
| Подозрение на тромбоз венозных синусов головного мозга |
I 63.6 I 67.6 |
КТ (включая КТВГ) | Основной метод |
МРТ и КТ головного мозга позволяют выявить венозный инфаркт, заподозрить тромбоз венозного синуса. КТ- или МР- венография необходимы для подтверждения тромбоза венозных синусов. Транскатетерную церебральную ангиографию следует проводить, если результаты неинвазивных методов исследования являются сомнительными или же планируется проведение транскатетерного тромболизиса. |
|
МРТ (МРВГ) |
Дополнительный метод | |||
| ТКЦАГ | ||||
| Бессимптомный стеноз сонных артерий | I 65 | Решение о выборе метода визуализации должно быть принято на консилиуме врачей в зависимости от конечной цели. | ||
| УЗИ | Основной метод | УЗДС является надежным и экономически выгодным исследованием сонных артерий. Предпочтительно выполнение данного исследования опытными специалистами. | ||
| КТАГ | Дополнительный метод | КТ-ангиография с контрастным усилением является чувствительным и специфичным методом исследования. | ||
| МРАГ | Дополнительный метод | МР-ангиография применяется в качестве альтернативного метода КТАГ и УЗДС. | ||
| ТКАГ | Дополнительный метод | Транскатетерная ангиография применяется в случае, если результаты двух различных неинвазивных методов исследования являются сомнительными. | ||
Таблица 2 - Краткий графический справочник
| Диагноз/синдром/симптом | РГ |
КТ\ КТ с в\вк |
МРТ\ МРТ с в\вк |
УЗИ |
РНД/ ПЭТ-КТ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | - | 1 КТ\ КТАГ | 2 МРТ\ МРАГ | 2 | - |
| Демиелинизация и другие патологические процессы в белом веществе головного мозга | - | - | 1 | - | - |
| Внутричерепные объемные образования | - | 2 | 1 | - | - |
| Головная боль: внезапно появившаяся, острая; подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (САК) | - | 1 КТ\ КТАГ | 2 МРТ\ МРАГ | - | - |
| Головная боль: хроническая | - | 2 | 2 | - | - |
| Патология гипофиза и околоселлярной области | - | 2 | 1 | - | - |
| Симптомы поражения задней черепной ямки (паралич черепных нервов, признаки дисфункции мозжечка или ствола мозга) | - | 2 | 1 | - | - |
| Гидроцефалия: подозрение на дисфункцию шунта | 2 | 2 | 1 | - | 2 |
| Деменция и расстройства памяти | - | 2 | 1 | - | 2 |
| Впервые возникший психоз | - | 2 | 2 | - | - |
| Поражения орбит | х | 2 | 1 | 2 | - |
|
Внезапная потеря зрения Дефекты полей зрения |
х | 2 | 1 МРТ\ МРАГ | 2 | - |
| Скрининг внутричерепной аневризмы у пациентов с наследственной отягощенностью (два или более родственников первой степени родства) по аневризматическим САК | - | 2 КТАГ | 1 МРАГ | - | - |
| Расстройства движения/ паркинсонизм | - | 2 | 1 | - | 2 |
| Подозрение на тромбоз венозных синусов головного мозга | - | 1 КТ\ КТВГ | 2 МРТ\ МРВГ | - | - |
| Бессимптомный стеноз сонных артерий | - | 2 КТАГ | 2 МРАГ | 1 | - |
1 - основной метод
2 - дополнительное исследование
х - не показан
- не применяется
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 928н г. Москва – Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
- Ботрагер Кеннет, Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок. 5 изд.: пер. с англ. / Л. Ботрагер Кеннет – М.: Интелмедтехника, 2005. – 848 с.
- Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия [Текст]: учебник: в 2 т. Т. 1. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 624 с.
- Илясова, Е.Б. Лучевая диагностика / Е.Б. Илясова, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 280 с.
- Калантаров, К.Д. Аппаратура и методики радионуклидной диагностики в медицине / К.Д. Калантаров, С.Д. Калашников, В.А. Костылев и др. – М.: ЗАО ВНИИМП-ВИТА, 2002. – 122 с.
- Китаев, В.М. Лучевая диагностика заболеваний головного мозга / В.М. Китаев, С.В. Китаев – М.: МЕДпресс-информ, 2015, – 136 с.
- Клиническая рентгеноанатомия / Под ред. Коваль Г.Ю. - К.: Здоровье, 1974. – 600 с.
- Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк – М.: Медицина, 2000. – 672 с.
- Лучевая диагностика: Учебник Том 1 / Под ред. Труфанова Г.Е. М.: Гоэтар-медиа, 2007. – 416 с.
- Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова – Т.: STT, 2004. – 394 с.
- Ультразвуковая диагностика сердца и сосудов / Под редакцией О.Ю. Атькова. – 2-ое изд., доп. и расшир. – М.: Эксмо, 2015. – 456 с.
- Хофер М. Компьютерная томография: Базовое руководство. 3-е издание, переработанное и дополненное / М. Хофер – М.: Медицинская литература, 2011. – 232 с.
- Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации [Электронный ресурс].
- iRefer Making the best use of clinical radiology - consultation version1.0. The Royal College of Radiologists 2016.
- The ACR Appropriateness Criteria. American College of Radiology 2016 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://acsearch.acr.org/list:
- Diagnostic Radiology: Computed Tomography (CT) Practice Parameters and Technical Standards [Электронный ресурс].
- Diagnostic Radiology: Magnetic Resonance Imaging (MRI) Practice Parameters and Technical Standards [Электронный ресурс].
- Diagnostic Radiology: Nuclear Medicine Practice Parameters and Technical Standards [Электронный ресурс].
Diagnostic Radiology: Ultrasonography Practice Parameters and Technical Standards [Электронный ресурс].